Henvisning for endodonti

Henvisning for endodonti

Mikroskopvejledt
Læs her hvordan NORD Specialtandlæger behandler og beskytter dine personoplysninger. Vi følger GDPR-lovgivningen fra Datatilsynet.
Fulde navn*

FornavnEfternavn
Cpr-nummer*
Adresse*

Vejnavn og husnummer

Etage/Lejlighedsnummer

ByStat/province

Postnummer
Telefonnummer*

OmrådekodeTelefonnummer
Email*
Diagnose/kliniske oplysninger
Ønsket behandling
Vælg behandler
Vedhæft røntgenmateriale

Cancelof
Behandlingen skal foretages i general anæstesi (fuld narkose)*

NejJa
Behandlingen skal foretages under IV-serdering*

NejJa
Indkaldelse*

Bedes inkaldesPatienten ringer selv for tid
Fakturering*

Patienten betalerFaktura sendes til henviser
Henvisende klinik*

Behandlingsansvarlig tandlæge/tandplejerKlinik
Telefonnummer*

OmrådekodeTelefonnummer
Email*
Mail til klinikken
Vi ønsker flere visitkort fra Nord Specialtandlæger tilsendt

Vi har stadigJa tak
Should be Empty: