Tinnitus Test voor cursus deelnemers
Wat is uw email adres? (alleen invullen indien het veld nog leeg is a.u.b.)
*
Wat is uw leeftijd?
*
Bent u:
*
Vrouw
Man
Anders
Dat zeg ik liever niet
Hoe lang heeft u al tinnitus? (kies het antwoord dat het dichtst bij ligt)
Een week
Een maand
Tussen 1 en 3 maanden
Tussen 3 en 6 maanden
Tussen 6 en 12 maanden
Meer dan 12 maanden
Doe je mee, of heb je meegedaan aan de Sus Tinnitus cursus?
*
Ja
Nee
Ben je al klaar met de cursus?
Ja, ik heb de cursus al eerder afgerond
Nee, ik ben nog niet klaar (ik test tijdens de cursus)
Ik doe deze test...
Bij Stap 1 (aan het begin van de cursus)
Bij Stap 5 (aan het eind van de cursus)
Op een ander moment tijdens de cursus
Wanneer doe je deze test?
*
Tijdens de cursus bij Stap 1
Tijdens de cursus bij Stap 5
Op een ander moment tijdens de cursus
Na de cursus, ik heb de cursus al eerder afgerond
In de
afgelopen week
...
1. Welk percentage van de tijd die u wakker was, was u zich
bewust
van uw tinnitus?
*
Nooit
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Altijd
10
0 is Nooit, 10 is Altijd
2. Hoe
sterk
of
luid
was uw tinnitus?
*
Helemaal niet sterk of luid
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Extreem sterk of luid
10
0 is Helemaal niet sterk of luid, 10 is Extreem sterk of luid
3. Welk percentage van de tijd die u wakker was, was u
geïrriteerd
door uw tinnitus?
*
Geen moment
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
De hele tijd
10
0 is Geen moment, 10 is De hele tijd
Invasive
In de
afgelopen week
...
4. Hoe vaak had u het gevoel dat u
controle
had over uw tinnitus?
*
Altijd
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Nooit
10
0 is Altijd, 10 is Nooit
5. Hoe gemakkelijk was het voor u om met uw tinnitus
om te gaan
?
*
Heel gemakkelijk
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Onmogelijk
10
0 is Heel gemakkelijk, 10 is Onmogelijk
6. Hoe gemakkelijk was het voor u om uw tinnitus te
negeren
?
*
Heel gemakkelijk
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Onmogelijk
10
0 is Heel gemakkelijk, 10 is Onmogelijk
SenseofControl
Hoezeer verstoorde uw tinnitus in de
afgelopen week
...
7. ...uw
concentratievermogen
?
*
Niet verstoord
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Volledig verstoord
10
0 is Niet verstoord, 10 is Volledig verstoord
8. ...uw vermogen om
helder te denken
?
*
Niet verstoord
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Volledig verstoord
10
0 is Niet verstoord, 10 is Volledig verstoord
9. ...uw vermogen om de
aandacht te richten
op andere dingen dan uw tinnitus?
*
Niet verstoord
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Volledig verstoord
10
0 is Niet verstoord, 10 is Volledig verstoord
Mental
In de
afgelopen week
...
10. Hoe vaak maakte uw tinnitus het moeilijk om
in slaap te vallen
of
in slaap te blijven
?
*
Nooit
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Altijd
10
0 is Nooit, 10 is Altijd
11. Hoe vaak maakte uw tinnitus het moeilijk om de
hoeveelheid slaap
te krijgen die u nodig had?
*
Nooit
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Altijd
10
0 is Nooit, 10 is Altijd
12. Hoe vaak weerhield uw tinnitus u ervan
zo diep of rustig te slapen
als u graag had gewild?
*
Nooit
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Altijd
10
0 is Nooit, 10 is Altijd
Sleep
Hoezeer verstoorde uw tinnitus gedurende de
afgelopen week
...
13. ...uw vermogen om
goed te horen
?
*
Niet verstoord
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Altijd moeite
10
0 is Niet verstoord, 10 is Altijd moeite
14. ...uw vermogen om
mensen te kunnen verstaan
die aan het praten zijn?
*
Niet verstoord
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Altijd moeite
10
0 is Niet verstoord, 10 is Altijd moeite
15. ...uw vermogen om
gesprekken te volgen
in een groep of tijdens vergaderingen?
*
Niet verstoord
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Altijd moeite
10
0 is Niet verstoord, 10 is Altijd moeite
Hearing
Hoezeer verstoorde uw tinnitus gedurende de
afgelopen week
...
16. ...uw
rustige ontspannende activiteiten
?
*
Niet verstoord
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Volledig verstoord
10
0 is Niet verstoord, 10 is Volledig verstoord
17. ...uw vermogen om u te
ontspannen
?
*
Niet verstoord
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Volledig verstoord
10
0 is Niet verstoord, 10 is Volledig verstoord
18. ...uw vermogen van
rust te genieten
?
*
Niet verstoord
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Volledig verstoord
10
0 is Niet verstoord, 10 is Volledig verstoord
Relaxation
Hoezeer verstoorde uw tinnitus gedurende de
afgelopen week
...
19. ...uw
plezier in sociale activiteiten
?
*
Niet verstoord
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Volledig verstoord
10
0 is Niet verstoord, 10 is Volledig verstoord
20. ...uw
levensvreugde
?
*
Niet verstoord
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Volledig verstoord
10
0 is Niet verstoord, 10 is Volledig verstoord
21. ...uw
contact met familie, vrienden en anderen
?
*
Niet verstoord
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Volledig verstoord
10
0 is Niet verstoord, 10 is Volledig verstoord
22. Hoe vaak had u door uw tinnitus
moeite met het uitvoeren van uw werk of andere taken
, zoals huishoudelijke werkzaamheden, werk, school of de zorg voor kinderen of anderen?
*
Nooit
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Altijd
10
0 is Nooit, 10 is Altijd
QualityofLife
In de
afgelopen week
...
23. Hoe
angstig of bezorgd
heeft u zich gevoeld door uw tinnitus?
*
Helemaal niet
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Extreem
10
0 is Helemaal niet, 10 is Extreem
24. Hoe
geïrriteerd of boos
heeft u zich gevoeld door uw tinnitus?
*
Helemaal niet
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Extreem
10
0 is Helemaal niet, 10 is Extreem
25. Hoe
somber
was u door uw tinnitus?
*
Helemaal niet
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Extreem
10
0 is Helemaal niet, 10 is Extreem
Emotions
Result
*
Recommendation
*
Total %
*
Resultaat categorie?
Geen probleem
Klein probleem
Beperkt probleem
Aanzienlijk probleem
Groot probleem
Erg groot probleem
Verstuur
Klik nu eerst op de VERSTUUR knop hierboven
voordat je op Afronden en doorgaan klikt.
Should be Empty: