Cuestionario de Historial Medico
Nombre del Paciente:
First Name
Last Name
Persona que llenó el formulario:
Fecha Completado:
-
Month
-
Day
Year
Date
Fecha de Nacimiento:
-
Month
-
Day
Year
Date
Sexo:
M (Masculino)
F (Femenino)
Relación con el Paciente:
HISTORIAL DURANTE EMBARAZO Y AL NACER
¿Es el niño/a adoptado?
Si
No
Peso al nacer: (libras)
Peso al nacer: (onzas)
¿El bebé nació a tiempo?
Si
No
semanas
¿El parto fue
Vaginal?
Cesárea?
¿Si tuvo cesárea, porque razón?
¿Hubo alguna complicación durante el embarazo o al bebé nacer?
No
Sí
Si respondió sí, explique:
Durante el embarazo, la mama:
¿Usó tabaco?
No
Sí
Tomó alcohol?
No
Sí
¿Usó drogas o medicamentos?
No
Sí
¿Cuáles?
¿Usó vitaminas prenatales?
No
Sí
¿Cuando?:
¿Tuvo algunos problemas o necesidad de que el bebé se quedara en la unidad de cuidados intensivo?:
No
Sí
Si respondió sí, explique:
La alimentación inicial fue:
Formula
Leche materna
¿Cuánto duró tomando el pecho?
¿Su bebé se fue del hospital a la casa junto con la madre?
No
Sí
Si no, explique:
HISTORIAL DE SALUD DEL NIÑO/A
Alguna vez, su niño/a ha tenido/ha sido:
Rows
No
Sí
Hospitalizado
Algunas heridas graves/ Fracturas
Alguna Cirugía
Alergias a Medicamentos/ u Otras Cosas Médicas
Varicela
Infecciones de Oídos Frecuentes
Problemas de Audición o de Visión
Alergias Nasales
Asma/Enfermedad del Pulmones
Tuberculosis/Riesgos de Tuberculosis
Algún Problema de Corazón/ Soplo en el Corazón
Anemia/Anemia Drepanocítica (Sickle Cell)
Trastornos Sanguíneos o Hemorrágicos
Problemas Inmunológicos/VIH o SIDA
Cáncer
Dolor Abdominal Frecuente/Estreñimiento
Recurrente Infección en las Vías Urinarias/Enfermedad Renal--de los Riñones
Defectos de Nacimiento
Trastornos Metabólicos/Genéticos
Problemas para Dormir/Ronquido /Orinarse en la Cama
Problemas Crónicas de la Piel /Eczema
Dolores de Cabeza Frecuentes
Convulsiones/Otros Problemas Neurológicos
Obesidad
Diabetes (azúcar en la sangre)
Tiroides/Otros Problemas Endocrino
Alta Presión Sanguínea
Uso de Alcohol o Drogas/Uso de Tabaco
Déficit de Atención/Ansiedad/Depresión
Retraso en el Desarrollo/Discapacitado
Caries Dentales
Historial de Violencia Familiar/Abuso
Infecciones de Transmisión Sexual/Embarazo
Nivel alto de plomo
Otras:
HISTORIAL DEL HOGAR
Mencione a todos los que vivan en el hogar del niño/a, y las relaciones/ el parentesco con el niño/a y sus edades.
¿Hay hermanos/as que no fueron mencionados? Si es así, escriba sus nombres, edades, y dónde viven :
¿Con quien vive el niño/a?
Esta en custodia con ambos padres
Esta en custodia individual con solo padre o madre
Vive con una familia asignada por ley (Foster Care)
Si uno o ambos padres no viven en casa, ¿con que frecuencia ve el niño/a al padre/madre que no esta en la casa?
¿Usan tabaco en su familia?
No
Sí
¿Quién(es)?:
HISTORIAL DE SALUD DE LA FAMILIA BIOLÓGICA
Hay alguien en la familia del niño (padres, abuelos, hermanos/as) que hayan tenido:
Rows
No
Si
¿Quién?
Perdida de la Audición en la Infancia
Alergias nasales
Asma
Tuberculosis/Riesgos de Tuberculosis
Enfermedad del Pulmones
Enfermedad del Corazón
Alta Presión Sanguínea/Ataque cerebral
Colesterol Alto/Toma Medicina para el Colesterol
Anemia/Anemia Drepanocítica (Sickle Cell)
Trastornos Sanguíneos o Hemorrágicos
Caries Dentales
Cáncer
Enfermedad del Hígado/Hepatitis
Enfermedad de los Riñones
Diabetes (azúcar en la sangre)
Obesidad
Epilepsia/Convulsiones
Abuso de Alcohol/Drogas
Enfermedad Mental/Depresión
Retraso en el
Desarrollo/Discapacitado Problemas Inmunológicos/VIH o SIDA
Otro historial familiar:
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