【即日】猫生たすけあい制度引き取り希望 申込書
※受け入れ日の調整をするため1カ月以上お待ちいただく場合があります。引き取り場所は東京のシェルターとなります。（その後、各店舗に移動の可能性あり）東京のシェルターまで猫を連れて来れない場合はスタッフが現地にお伺いいたします。その際の人件費と交通費はご負担ください。引き取り費用は1匹あたり35万円となります。※2023年の能登半島地震の被災者様の猫の相談は無償でお引き受けいたしますので、下記フォームから飼い猫の病歴の詳細の部分に被災の状況をご記入ください。（お迎えも無償で対応させていただきます）
契約者様お名前
*
氏
名
契約者様お名前ふりがな
*
契約者様お電話番号
*
-(ハイフン)は入れても入れなくても可。
契約者様メールアドレス：
*
フリーメールアドレス（yahooやgoogle,msnなどもokです）
ご住所（猫がいる住所をご記入ください）
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郵便番号、都道府県からのご記入をお願いします。建物名、部屋番号の記載も漏れなくお願いします。
猫の頭数、名前、性別、年齢、毛色、慣れ具合をご記入ください。
（例）1匹、たま、メス、5歳、三毛、抱っこができる
飼い猫の病歴がある場合は、できるだけ詳しくご記入ください。
ワクチンを定期的に打っていますか？
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はい
いいえ
猫エイズ、白血病のウイルス検査を行ったことがありますか？
*
はい
いいえ
東京のシェルター「ネコリパハウス高円寺」までお連れいただく事は可能でしょうか？
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はい
いいえ
猫の写真をアップロードしてください。（JPGのみ）
ファイルを参照する
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即日引き取りを希望する理由を教えてください。
*
上記記入事項に間違いがないことを誓約します。
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はい
いいえ
提出する
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