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Demande de rendez-vous - infiltration PRP
**Si vous avez déjà laissé un message téléphonique, merci de ne pas faire une demande en ligne. Merci pour votre collaboration.**
10
Questions
COMMENCER
1
Nom
*
Ce champ est obligatoire.
Prénom
Nom de famille
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2
RAMQ
*
Ce champ est obligatoire.
Merci de saisir un numéro de carte d'assurance maladie valide : EXPP99999999
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3
Êtes-vous un :
*
Ce champ est obligatoire.
Nouveau patient
Patient connu
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4
Avez-vous une référence de votre médecin ?
*
Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
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5
Email
*
Ce champ est obligatoire.
À partir du mois de janvier 2025, les rendez-vous pourront être donnés par SMS et courriel.
exemple@exemple.com
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6
Numéro de téléphone
*
Ce champ est obligatoire.
À partir du mois de janvier 2025, les rendez-vous pourront être donnés par SMS et courriel.
CELLULAIRE
MAISON
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7
Veuillez joindre votre requête.
*
Ce champ est obligatoire.
Vous serez contacté selon l'ordre de la liste d'attente du CabinetOS.
Glissez-déposez des fichiers ici
Sélectionnez des fichiers à téléverser
Taille de fichier max.
: 10.6MB
Parcourir les fichiers
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8
Contactez votre médecin pour nous faire parvenir la demande par fax au 1-855 277 3563. Vous serez contacté pour votre rendez-vous selon la liste d'attente des infiltrations.
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9
Site(s) à infiltrer
*
Ce champ est obligatoire.
Maximum de deux par jour
Épaule gauche
Épaule droite
Coude gauche
Coude droit
Hanche gauche
Hanche droite
Genou gauche
Genou droit
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10
Veuillez indiquer toute autre information que vous désirez nous transmettre :
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