LAYC Social Services Referral Form

LAYC Social Services Referral Form
Outpatient Mental Health CounselingSubstance Use CounselingSchool-Based Counseling (ONLY FOR: Ballou High School, Paul Middle and High Schools, Brightwood Elementary School, Ida B. Wells Middle School, Marie Reed Elementary School, Cardozo Education Campus, Anacostia High School, and Kramer Middle School)
Name of Referring Person/Nombre de Persona Haciendo el Pedido*

First name/Primer NombreLast Name/Apellido
Organization Referring Client/Organicacion Haciendo el Pedido
Email Address of Referring Person/Correo Electronico de Person Haciendo el Pedido*
example@example.com
Referring Party Phone Number/Número de Teléfono de Persona Haciendo Pedido *
Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.

Youth Information/Información sobre Joven
Legal Name / Nombre Legal*

First Name/Primer NombreLast Name/Apellido
Preferred Name/Nombre Preferido
Youth's Spoken Language(s)/Idioma preferido del Joven *
Date of Birth/Fecha de Nacimiento*

MonthDayYear
Date
Youth's Phone Number*
Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.
How old is the Youth?/¿Cuantos Años Tiene el Joven?*
Please note: we have age restrictions for our program.
School Name/Nombre del Escuela *
Current Address/Dirección actual *
Youth's Email Address/Correo Electrónico del Joven
example@example.com
Yes/SíNo
DC MedicaidUninsured/No tiene seguroI Don't Know/ No sePrivate Insurance
If Known: Medical Insurance Number/Número de Seguro Médico

Legal Guardian's Name, if relevant/Guardián Legal, si es relevante

First NameLast Name
Legal Guardian's Relationship to Youth/ Relación con Joven
Legal Guardian's Email Address/Correo Electrónico del Guardián Legal
Phone Number/Número de Teléfono
Spoken Language of Guardian/Idioma Preferido por Los Guardiánes
YesNo

Describe the referral for the referral, present issue, and other significant information/Describa el razón para el el pedido, el problema presente, y otra información importante: *
Is the youth currently receiving mental health and/or substance use disorder services? If yes, provide contact information/ El joven esta recibiendo servicios de salud mental o uso de sustancias? En caso afirmativo, provea información *
Is the youth experiencing unstable housing or homelessness?/ Esta persona tiene una vivienda inestable o falta de hogar? *
Should be Empty:

Youth Information/Información sobre Joven