Aanmeldingsformulier Sociale kaart Borgerhout
Graag vragen we je ons te voorzien van de correcte informatie over je instantie/vereniging. Het invullen van dit formulier zal niet langer dan 5 minuten duren. De informatie zal gebruikt worden om de sociale kaart aan te vullen en bereikbaarheid van je instantie/vereniging/bedrijf te vergroten en de samenwerking tussen instanties te vergroten ten behoeve van onze inwoners. Na ontvangst van het formulier nemen we binnen 4 weken contact met je op!
Volledige naam Instantie/Vereniging
*
Gegevens contactpersoon
Functie contactpersoon
*
Als er meerdere contactpersonen zijn kan de informatie bij de aanvullende informatie aan het einde van het formulier toegevoegd worden.
Voornaam
*
Contactpersoon
Achternaam
*
Contactpersoon
Email
*
Contactpersoon
Telefoonnummer
*
Contactpersoon
Adres Instantie/Vereniging
*
Straatnaam + huisnummer
Huisnummer toevoeging / bus
Postcode
Plaats
Postcode
Email
*
b.v. info@mijnbedrijf.be
Telefoonnummer
*
Website url
*
b.v. www.mijnbedrijf.be
Social media
*
Instagram
Facebook
Linkedin
Twitter
Tiktok
Youtube
Andere
Wanneer je een Socialmediaplatform hebt aangevinkt, gelieve in dit vak de juiste URL's toevoegen.
b.v. @instagamnaam
Vorige
Volgende
Beschrijf in het kort de Instantie/Vereniging
*
Max. Vijf zinnen (Deze informatie zal worden gebruikt op de sociale kaart van Borgerhout om de Instantie / Vereniging te omschrijven)
Doelgroepen
Wie zijn jullie doelgroepen
*
Mensen in armoede
Mindervaliden
Nieuwkomers en anderstalige
60 plussers
Kinderen 0 t/m 12 jaar
Jongeren 13 t/m 26 jaar
Verslaafden
LGBTQ+
N.v.t.
Andere
Wanneer je 'Andere' hebt aangegeven gelieve hier noteren welke doelgroepen.
Vorige
Volgende
Nu komt het onderdeel deeldomeinen. Graag de diensten aanvinken die voor de instantie/vereniging van toepassing zijn.
Welzijn en leven
Selecteer de diensten die voor de instantie/vereniging van toepassing zijn.
*
Financiele hulp
Steun bij intrafamiliaal geweld
Administratieve ondersteuning
Computer hulp
Levensbeschouwing
Opvang initiatieven
Tewerkstelling
Verslavingsproblematiek
Psychische gezondheid
N.v.t.
Andere
Wanneer je 'Andere' hebt aangegeven graag hier de welzijnsdiensten noteren
Vorige
Volgende
Zorg
Selecteer de diensten die voor de instantie/vereniging van toepassing zijn
*
Huisartsen
Kiné
Thuiszorg
Jeugdzorg
Wijkgezondheidscentra
Dienstencentra
WZC
Ziekenhuizen
Mentale zorg
Verslavingsproblemen
Ergo
N.v.t
Andere
Wanneer je 'Andere' hebt aangegeven graag hier de zorgdiensten noteren.
Vorige
Volgende
Vrijetijd
Selecteer de diensten die voor de instantie/vereniging van toepassing zijn
*
Cultuuractiviteiten
Sportactiviteiten
Jeugdactiviteiten
Seniorenactiviteiten
Natuurbeleving
N.v.t
Andere
Wanneer je 'Andere' hebt aangegeven graag hier de vrijetijdsdiensten noteren.
Vorige
Volgende
Wonen
Selecteer de diensten die voor de instantie/vereniging van toepassing zijn
*
Problemen met verhuurder
Huisuitzetting
Huurpremie en huursubsidie
Thuislozen
Sociale huisvesting
N.v.t.
Andere
Wanneer je 'Andere' hebt aangegeven graag hier de woondiensten noteren.
Vorige
Volgende
We hebben nog wat content van jullie nodig om de aanmelding volledig uit te voeren.
1: Foto's
Foto's die we kunnen gebruiken van de door jullie vermelde diensten. Denk hierbij aan foto's waarbij de genoemde activiteiten te zien zijn en waar ook jullie doelgroep te zien is. (Denk hierbij wel eraan dat de foto's een minimale grote moeten hebben van 20KB en niet groter mogen zijn dan 500KB)
Foto's uploaden
Door Bestanden Bladeren
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
2: Logo
Graag ontvangen we jullie logo in het juiste bestandsformaat. Graag in een vector formaat, het liefst een .PNG bestand. Dit om de kwaliteit van heGraag ontvangen we jullie logo in het juiste bestandsformaat. Graag in een vector formaat, het liefst een .PNG bestand. Dit om de kwaliteit van het logo te behouden als deze wordt afgebeeld op de website. t logo te behouden als deze wordt afgebeeld op de website.
Logo uploaden
Door Bestanden Bladeren
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
3: Tekst (optioneel)
Graag willen we jullie de optie geven om hieronder een korte tekst op te stellen en deze door te geven. Deze tekst zal dan vermeld worden op de website naast jullie contactgegevens en het logo. Indien jullie dit niet doorgeven, zullen we zelf een korte tekst samenstellen aan de hand van de informatie die op jullie website staat vermeld.
Website Tekst
Vorige
Volgende
Aanvullende informatie
Heb je opgemerkt dat tijdens het invullen van het formulier iets niet ter sprake is gekomen, maar dat volgens jou wel belangrijke info is voor deze sociale kaart? Dan heb je hier de ruimte om de aanvullende informatie te noteren.
Graag attenderen we erop dat de instantie/vereniging verantwoordelijk blijft voor de correctheid van de vermelde informatie op de sociale kaart van Borgerhout. Ook dient de instantie/verenigingons up-to-date te houden bij eventuele wijzigingen.
*
Akkoord
Let op! Je bent aan het einde gekomen van het formulier. Zorg er daarom voor dat je alle informatie goed heeft nagekeken. Is alles in orde? Klik dan op de knop 'versturen'.
Versturen
Should be Empty: