Declaration of Financial Status-SPANISH

1

Nombre (y cualquier alias)* This field is required.

First Name

Last Name

2

Dirección* This field is required.

3

Ciudad, Estado, Código postal* This field is required.

4

Teléfono* This field is required.

Please enter a valid phone number.

5

Correo electrónico* This field is required.Cheque su correo electrónico. Usted recibirá información y documentos en esta dirección de correo electrónico.

example@example.com

6

In the:

District

Justice

7

Judicial District:

8

County

9

Court Address:

10

Demandante

11

Acusado* This field is required.

12

Número de caso* This field is required.

13

Judge:

14

Solicito un abogado de oficio. Mi fecha de nacimiento es* This field is required.

Date

15

Su estado civil:* This field is required.

Soltero

Casado

Viudo

Divorciado

16

Número total de personas a cargo/niños* This field is required.

17

Dependiente #1: Edad* This field is required.

18

Dependiente #1: Relación* This field is required.

19

Dependiente #2: Edad* This field is required.

20

Dependiente #2: Relación* This field is required.

21

Dependiente #3: Edad* This field is required.

22

Dependiente #3: Relación* This field is required.

23

Dependiente #4: Edad* This field is required.

24

Dependiente #4: Relación* This field is required.

25

Dependiente #5: Edad* This field is required.

26

Dependiente #5: Relación* This field is required.

27

Si tiene más de 5 dependientes/hijos, indique las edades y relaciones adicionales aquí:

28

Ingresos:

29

¿Está usted trabando?:* This field is required.

Si

No

Por cuenta propia

30

Empleador:

31

Tarifa por hora:

32

Tiempo completo

Tiempo parcial

33

Promedio de horas por semana:

34

Si está casado, ¿su conyugue trabaja?:

Si

No

35

Empleador:

36

Tarifa por hora:

37

Tiempo completo

Tiempo parcial

38

Promedio de horas por semana:

39

Si usted no está trabajando,¿tiene ingresos de otra fuente?

YESNO

40

Jubilación

41

Pensión conyugal

42

Manutención de menores

43

SSI/Discapacidad

44

Ayuda pública(sin incluir cupones de alimentos)

45

Desempleo

46

Otro

47

Total de ingresos:Pago total de todas las fuentes durante los últimos 6 meses

48

Total de efectivo (cuentas de ahorro o corrientes)

49

Valor total de tierras, casa(s) o bienes inmuebles a su nombre (incluya los activos mantenidos para su beneficio)

50

Valor de mercado total de vehículos

51

Marca/Modelo

52

Total de cuentas de jubilación

53

Acciones, bonos, notas

54

Otras cosas (enumere)

55

Total de activos:

56

¿Tiene acreedores a quienes les debe dinero?

YESNO

57

Acreedores #1Total adeudado:

58

Acreedores #1Pago mensual:

59

Acreedores #1Garantía (auto, casa, etc.)

60

¿Necesita agregar otro acreedor?

YESNO

61

Acreedores #2Total adeudado:

62

Acreedores #2Pago mensual:

63

Acreedores #2Garantía (auto, casa, etc.)

64

¿Necesita agregar otro acreedor?

YESNO

65

Acreedores #3Total adeudado:

66

Acreedores #3Pago mensual:

67

Acreedores #3Garantía (auto, casa, etc.)

68

Vivienda

69

Comida

70

Servicios públicos

71

Transporte

72

Pagos de deuda

73

Gastos médicos

74

Escuela

75

Ropa

76

Necesidades (indique)

77

Manutención de menores

78

Pensión conyugal

79

Otros(incluya multas, cuotas, o indemnización que usted debe pagar)

80

Honorarios de abogados que usted debe pagar en otros casos

81

Total de gastos

82

Tengo estas condiciones económicas extraordinarias que me impiden contratar un abogado privado (explique):* This field is required.

83

* This field is required.

84

Firmado en (ciudad y estado, o país)* This field is required.

85

Fecha* This field is required.

Date

86

Firma* This field is required.

Clear

87

Nombre escrito con letra de molde* This field is required.

First Name

Last Name