Questionário IIEF - 5
Indice Internacional de Função Eréctil
N° de Processo:
Nome
Nome
Sobrenome
Idade
Data Atual
-
Mês
-
Dia
Ano
Data
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1. Como você classificaria a sua confiança de que você pode obter e manter uma ereção?
*
Muito baixo ou Nenhum
Baixo
Moderado
Alto
Muito alto
2. Quando você teve ereção com estimulação sexual, com que frequência você teve ereções duras o suficiente para a penetração?
*
Nunca ou Quase Nunca
Poucas vezes (muito menos que a metade do tempo)
Às vezes(cerca de metade do tempo)
Na maioria das vezes(muito mais do que a metade do tempo)
Quase sempre ou Sempre
3. Durante uma relação sexual com que frequência você foi capaz de manter sua ereção após ter penetrado (entrado) na sua parceira(o)?
*
Nunca ou Quase Nunca
Poucas vezes (muito menos que a metade do tempo)
Às vezes(cerca de metade do tempo)
Na maioria das vezes(muito mais do que a metade do tempo)
Quase sempre ou Sempre
4. Durante uma relação sexual, o quanto foi difícil para você manter sua ereção até o fim da relação?
*
Extremamente difícil
Muito difícil
Difícil
Um pouco difícil
Não teve dificuldade
5. Quando você tentou ter relação sexual com que frequência ela foi satisfatória para você?
*
Nunca ou Quase Nunca
Poucas vezes (muito menos que a metade do tempo)
Às vezes(cerca de metade do tempo)
Na maioria das vezes(muito mais do que a metade do tempo)
Quase sempre ou Sempre
Soma das Respostas
Grau de Disfunção Éretil:
Favor selecionar
5 - 7 : Disfunção Erétil Grave
8 - 11: Disfunção Erétil Moderada
12-16: Disfunção Erétil Leve a Moderada
17-21: Disfunção Erétil Leve
22-25: Não há disfunção Erétil
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