Consulta en Línea
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Camerún
Canadá
Cabo Verde
Islas Caimán
República Centroafricana
Chad
Chile
China
Isla de Navidad
Isla del Coco
Colombia
Comoras
Congo
Islas Cook
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croacia
Cuba
Curaçao
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República Checa
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República Dominicana
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Estonia
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Islas Malvinas
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Gambia
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Corea del Sur
Kosovo
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Holanda
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Nueva Zelanda
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Isla Norfolk
Northern Cyprus
Marianas del Norte
Noruega
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Pakistán
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Palestina
Panamá
Papúa Nueva Guinea
Paraguay
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Filipinas
Islas Pitcairn
Polonia
Portugal
Puerto Rico
Catar
República del Congo
Rumanía
Rusia
Rwanda
San Bartolomé
Santa Helena
Saint kitts y nevis
Santa Lucía
San Martín
Saint Pierre y Miquelon
San Vicente y las Granadinas
Samoa
San Marino
Santo Tomás y Príncipe
Arabia Saudita
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leona
Singapur
Eslovaquia
Eslovenia
Islas Solomon
Somalia
Somalilandia
Sudáfrica
Osetia del Sur
South Sudan
España
Sri Lanka
Sudán
Suriname
Svalbard
eSwatini
Suecia
Suiza
Siria
Taiwán
Tajakistan
Tanzania
Tailandia
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad y Tobago
Tristan da Cunha
Tunes
Turquía
Turkmenistán
Islas Turcas y Caicos
Tuvalu
Uganda
Ucrania
Emiratos Árabes Unidos
Reino Unido
Estados Unidos
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Ciudad del Vaticano
Venezuela
Vietnam
Islas Vírgenes Británicas
Isla de Hombre
Islas Vírgenes , Estados Unidos
Wallis y Futuna
Sáhara Occidental
Yemen
Zambia
Zimbabwe
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Documento de Identidad
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Teléfono domiciliar
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Islas Caimán
República Centroafricana
Chad
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China
Isla de Navidad
Isla del Coco
Colombia
Comoras
Congo
Islas Cook
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croacia
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República Checa
República Democrática del Congo
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República Dominicana
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Gibraltar
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Groenlandia
Granada
Guadalupe
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Guinea-Bissau
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Honduras
Hong Kong
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Islas Maldivas
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Islas Mauricio
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Isla de Hombre
Islas Vírgenes , Estados Unidos
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Sáhara Occidental
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Zimbabwe
Otro
País
Estado civil
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Casada/o
Viuda/o
Unión de hecho
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Nombre del conyugue
Nombre de su médico Internista o General
Usted fue referido por:
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Propósito de su consulta inicial
Marque a continuación el o los procedimientos en los que tiene interés.
Procedimiento
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Liposucción
Abdominoplastía
Busto
Ginecomastia
Aumento de glúteos con grasa
Implantes de glúteos
Implantes de pantorrilla
Implante de mentón
Otoplastia
Rinoplastia
Mentón
Bichat
Blefaroplastia
Rellenos
Botox
Otro
Describe a continuación los detalles al respecto del procedimiento que deseas realizarte:
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Tanto lo que no te gusta como lo que te gustaría al respecto.
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Fotos necesarias para tu consulta
Tomarse las fotografías con un fondo liso y sólido de preferencia en color blanco
Foto 1: Frontal
*
Foto 2: Perfil derecho
*
Foto 3: Perfil Izquierdo
*
Foto 4: Base
*
Foto 1
*
Foto 2
*
Foto 3
*
Foto 4
*
Foto 1
*
Foto 2
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Foto 3
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Foto 4
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Foto 5
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HISTORIAL MÉDICO
Estatura
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Peso
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Tipo de sangre
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A-
B+
B-
O+
O-
AB+
AB-
IMC
¿Ha tenido una perdida de peso significativa en los últimos años?
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Sí
No
¿Cuánto?
¿Ha estado embarazada?
Seleccione
Sí
No
¿Cuántos embarazos ha tenido?
¿Está embarazada ahora?
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Sí
No
¿Cuántos hijos ha tenido?
¿Está pensando quedar embarazada?
Seleccione
Sí
No
Fecha de última menstruación
Fecha de su última mamografía
Alergias
*
Incluye tanto alimentos como medicamentos
¿Su religión le prohíbe transfusiones de sangre?
*
Seleccione
Sí
No
Medicamentos
*
Mencione medicamentos, vitaminas y suplementos que tome con regularidad.
¿Hay algún medicamento que le produzca náuseas, mareos o dolores estomacales?
*
¿Tiene usted alguna dificultad respiratoria al caminar?
*
Seleccione
Sí
No
¿Tiene o padece dolor de espalda?
*
Seleccione
Sí
No
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HISTORIA CLÍNICA
Ha padecido o padece alguna de las siguientes enfermedades:
Asma:
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Sí
No
Cáncer:
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Seleccione
Sí
No
Diabetes:
*
Seleccione
Sí
No
Epilepsia:
*
Seleccione
Sí
No
Problemas arteriales
*
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Alta
Baja
No
Problemas cardíacos:
*
Seleccione
Sí
No
Problemas renales:
*
Seleccione
Sí
No
Diagnósticos mentales/psiquiátricos:
*
Seleccione
Sí
No
Sangrados:
*
Seleccione
Sí
No
Otros
¿Se ha realizado alguna cirugía?
*
Seleccione
Sí
No
¿Qué cirugías se ha realizado?
Fecha de cirugía anterior
-
Mes
-
Día
Año
Fecha
¿Fuma actualmente?
*
Seleccione
Sí
No
¿Cuántos cigarrillos fuma diariamente?
¿Desde hace cuanto tiempo fuma?
En caso de haber dejado de fumar ¿Hace cuanto tiempo dejó de hacerlo?
Contacto de emergencia:
Nombre
*
Nombre
Apellido
Relación:
*
Teléfono móvil:
*
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Código de país
-
Código de área
Número de teléfono
Teléfono residencial:
*
-
Código de país
-
Código de área
Número de teléfono
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Acepto los Términos y Condiciones para la prestación de servicios.
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Acepto las Políticas de privacidad.
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Acepto la Política de Cookies.
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