Formulario de la empresa ASSA / Formulario de la empresa ASSA

Siempre en todo formulario es mejor si llena todos los campos solicitados. Hay una sección que se llama declaración del paciente, que en la mayoría de los formularios no se llenan en esta aplicación pero que en el caso de este formulario al ser tan corta y fácil puede ser de utilidad que este lleno.

Los campos con asterisco son obligatorios. Entre más completo este el formulario es mejor.

Completado por el médico tratante./Completed by the attending medical.

Intermediario de seguros / Insurance broker

puede dejarlo en blanco si lo desconoce

Carné No/Id number del seguro ASSA

Campos de teléfonos, son dos números de teléfono con campo para 8 dígitos cada uno En formulario de ASSA hay 8 espacios para digitar dos teléfonos y otros 8 espacios para el teléfono celular. De modo que encontrará 8 espacios para diigtar dos teléfonos de contacto del paciente. Al menos complete uno. Estos campos solo admiten números.

Completado por el médico tratante./Completed by the attending medical.

Primer Número de Teléfono

Dígito 1 del primer número de teléfono

Dígito 2 del primer número de teléfono

Dígito 3 del primer número de teléfono

Dígito 4 del Primer Número De Teléfono

Dígito 5 del Primer Número De Teléfono

Dígito 6 del Primer Número De Teléfono

Dígito 7 del Primer Número De Teléfono

Dígito 8 del Primer Número De Teléfono

Segundo Número de Teléfono

Dígito 1 del Segundo Número De Teléfono

Dígito 2 del Segundo Número De Teléfono

Dígito 3 del Segundo Número De Teléfono

Dígito 4 del Segundo Número De Teléfono

Dígito 5 del Segundo Número De Teléfono

Dígito 6 del Segundo Número De Teléfono

Dígito 7 del Segundo Número De Teléfono

Dígito 8 del Segundo Número De Teléfono

Contratante (sólo si es Póliza Colectiva) / Contracting party (only if it is a Collective Policy)

Dirección de correo electrónico del asegurado / Email address of insured*

Confirmation EmailRevisar muy bien cómo se digita, se enviará una copia del formulario a esta dirección/Check very well how it is typed, a copy of the form will be sent to this address

Nombre del asegurado / Name of insure

En el formulario se identifican el asegurado y el paciente, que se digita más adelante o puede ser el mismo dos veces // The form identifies the insured and the patient, which is entered later or can be the same twice

Nombre del asegurado / Name of insure / - puede dejar uno en blanco / you may leave a white space is there is no second last name

Primer Nombre / First Name2do Nombre / 2nd Name

Apellido(s)/Last Name - puede dejar uno en blanco / you may leave a white space is there is no second last name

1er Apellido /First Last Name2do Apellido / 2nd Last name

Nombre del reclamante o paciente / Name of the patient

Nombre

Primer NombreSegundo nombre

Apellido

Primer apellido2do Apellido / 2nd Last name

Fecha de nacimiento / Birth date - día/day

Fecha de nacimiento / Birth date - mes/month

Fecha de nacimiento / Birth date - año/year

Cédula / Identificación / Id number

Declaración del médico / Doctor’s statement

Completado por el médico tratante./Completed by the attending medical.

Diagnóstico principal./ Principal diagnosis.

CIE - ICD del diagnóstico principal/

Diagnóstico secundario. / Secondary diagnosis.

CIE - ICD del diagnóstico secundario

¿Cuándo se iniciaron los síntomas de esta condición? / When did the symptoms of this condition begin? Día

mes / month

año

Descripción de los síntomas que presenta el asegurado. / Description of the symptoms presented by the insured.

Hallazgos físicos que apoyen el diagnóstico ó los síntomas indicados. / Physical findings that support the diagnosis or symptoms listed

¿Ha sido tratado el paciente previamente por alguna(s) condición(s) a ésta? si es afirmativo, indicar el nombre del(los) medico(s) tratante(s). / Has the patient been previously treated by some condition (s) related to this? If so, please indicate the name of the treating docto (s) physician (s). //

día-day

mes-month

año-year

Completado por el médico tratante. / Completed by the attending medical.

Cantidad Aprobada

Rows	Medicamentos / Medicines	Presentación / display (Gg, Tab, Susp, etc)	Principio Activo Active principle	Dosis / Dose (mg, gr, ml, etc)	Posología / Posology (BID, TID, OID, QID, etc)	Días /days	Quantity Approved
1
2
3
4
5
6

Laboratorio Clínico y Diagnóstico por Imagen. / Clinical Laboratory and Diagnostic Imaging.

médico tratante. / Completed by the attending medical.

Primer Diagnóstico / First Diagnosis

Segundo diagnóstico

EKGPruebas de alergías Allergy testingRX c/m. contrasteP. Evocados

RMNPruebas de esfuerzo Stress testingEcocardiograma EchocardiogramHolter y mapa

TACDensitometría ósea bone densitometryDoppler

EEGElectromiogramaProce. endoscópicosMamografía

Describa Laboratorios y Rayos X ordenados:

Describe Labs and X-rays ordered

1.

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Observaciones

Observations

Procedimiento en clínica. /Clinical procedure

Completado por el médico tratante. / Completed by the attending medical.

Diagnóstico completo

Diagnóstico completo #2

Procedimiento(s) efectuado(s) #1

Procedimiento(s) efectuado(s) #2

Fecha de consulta: Query Date

Fecha

Hospitalización y/o Procedimientos Especiales. / Hospitalization and/or Special Procedures.

Completado por el médico tratante. / Completed by the attending medical.

Favor indicar fecha programada para la hospitalización, hospital, y tiempo estimado de hospitalización.

Procedimiento # 1

Código/Code #1

Procedimiento #2

Código procedimiento 2/ 2nd procedure code

3r Procedimiento/3rd Procedimiento

Código procedimiento 3/ 3rd procedure code

Honorarios Cirujano /Surgeon Fees

Honorarios Ayudante/ Assistant Fees

Honorarios Anestesista / Anesthetist Fees

Otros / Others

Observaciones

Favor completar en caso de solicitar pre-autorización por embarazo a término:

Please complete in case of requesting pre-authorization for term pregnancy:

Embarazo No.: Pregnancy No.

Fecha ultima menstruación

Fecha primera consulta por embarazo

SíNo

Número de Productos: Number of Products

NormalCesárea Caesarean operation

Motivo por el cuál solicita cesárea: Reason for requesting a cesarean operation

Datos del médico

Nombre del Médico / Doctor´s name

Dato del médico / Physician data //No. de identificación ID Number

Dirección / Hospital / Localización / & Telefono /Telephone

Fecha cita médica / Appointment date

Datos del medico - physician data //Correo Electrónico E-mail

Confirmation Emailejemplo@ejemplo.com