Hope Program Application | Spanish Version

Objetivo del Programa

El programa HOPE, está diseñado para ayudar a los niños y a las familias afectadas por el cáncer, con ayuda financiera para cualquier necesidad. Esto puede incluir transporte, comidas, alojamiento, facturas, alquiler, cuidado de niños y cualquier otra necesidad o gastos relacionados con el tratamiento.
Elegibilidad
- Debe ser residente de California.

- Demostrar necesidad de ayuda financiera.

- El paciente debe haber sido diagnosticado en o antes de su cumpleaños número 21 y tratado antes de su cumpleaños número 24.

- Debe tener menos de $5,000 en cuentas bancarias de fácil acceso (como cuentas corrientes, de ahorros y de recaudación de fondos).

Esté preparado para presentar una prueba de diagnóstico con una carta de su trabajador social. Nos pondremos en contacto con usted dentro de las primeras 48 horas para darle una actualización de su solicitud. Si tiene alguna pregunta, póngase en contacto con nosotros en: info@bagsoflovefoundation.com.
Información del Paciente:
Nombre*

NombreApellido
Fecha de Nacimiento del Paciente*

MonthDayYear
Edad*
Genero*
Tipo de Diagnóstico*
Fecha de Diagnóstico*

MonthDayYear
Date
Fecha(s) de Recaída
If applicable*
Fecha Prevista de Finalización del Tratamiento*

MonthDayYear
Fechate
¿Tiene el paciente seguro médico?

SiNo

Información del Padre/Tutor
Nombre del Padre(s)*
Correo Electrónico *
example@example.com
Número de Teléfono*
Por favor escriba un número de teléfono válido.
Dirección*

Dirección

Dirección 2

CiudadEstado

Código Postal
Idioma Principal*

Información de Ingresos
¿El paciente se presenta como independiente?*

SiNo
Ingreso Anual del Paciente*
i.e. asistencia del gobierno, manutención infantil, pensión alimenticia, asistencia familiar, todas las fuentes de ingresos para pagar los gastos de manutención
Padre/Tutor 1 Ingreso Anual*
i.e. asistencia del gobierno, manutención infantil, pensión alimenticia, asistencia familiar, todas las fuentes de ingresos para pagar los gastos de manutención
Ingreso Anual del Padre/Tutor 2 (si corresponde)
Tamaño del hogar (número de personas que viven en el hogar)*
Número de Niños en el Hogar*
Estado Financiero Actual*
Proporcione cualquier detalle adicional de su estado financiero actual.

Información del Trabajador Social
Nombre *

NombreApellido
Correo Electrónico *
example@example.com
Número de Teléfono
Por favor escriba un número de teléfono válido
Hospital*
Descargar Prueba de Diagnóstico*

function SvgDhtupload2(props) { return /* @__PURE__ */ react.createElement("svg", dhtupload_svg_extends({ width: 54, height: 47, xmlns: "http://www.w3.org/2000/svg" }, props), dhtupload_svg_path || (dhtupload_svg_path = /* @__PURE__ */ react.createElement("path", { d: "M40.213 10.172c1.897.21 3.68.738 5.35 1.58a15.748 15.748 0 0 1 4.374 3.242 15.065 15.065 0 0 1 2.951 4.533c.72 1.704 1.08 3.522 1.08 5.455 0 1.827-.28 3.654-.843 5.48-.562 1.828-1.379 3.47-2.45 4.929A13.39 13.39 0 0 1 46.669 39c-1.599.948-3.452 1.458-5.56 1.528H37.26a1.62 1.62 0 0 1-1.185-.5 1.62 1.62 0 0 1-.501-1.186c0-.457.167-.852.5-1.186.334-.334.73-.5 1.186-.5h3.848c1.44 0 2.75-.37 3.926-1.108a10.851 10.851 0 0 0 3.03-2.846 13.53 13.53 0 0 0 1.95-3.9 14.23 14.23 0 0 0 .686-4.321c0-1.582-.316-3.066-.949-4.454a11.623 11.623 0 0 0-2.582-3.636 12.857 12.857 0 0 0-3.742-2.478 11.054 11.054 0 0 0-4.48-.922l-1.212-.053-.37-1.159c-.878-2.81-2.292-4.998-4.242-6.562-1.95-1.563-4.594-2.345-7.932-2.345-2.108 0-4.005.36-5.692 1.08-1.686.72-3.136 1.722-4.348 3.005-1.212 1.282-2.143 2.81-2.793 4.585-.65 1.774-.975 3.68-.975 5.718h.053l.105 1.581-1.528.264c-1.863.316-3.444 1.317-4.744 3.004-1.3 1.686-1.95 3.584-1.95 5.692 0 2.39.8 4.462 2.398 6.219 1.599 1.757 3.488 2.635 5.666 2.635h4.849c.492 0 .896.167 1.212.5.316.335.474.73.474 1.187 0 .456-.158.852-.474 1.185-.316.334-.72.501-1.212.501h-4.849a10.08 10.08 0 0 1-4.374-.975 11.673 11.673 0 0 1-3.61-2.661 13.173 13.173 0 0 1-2.478-3.9A12.073 12.073 0 0 1 0 28.301c0-2.706.755-5.148 2.266-7.326 1.511-2.178 3.444-3.636 5.798-4.374.14-2.354.658-4.542 1.554-6.562.896-2.02 2.091-3.777 3.584-5.27 1.494-1.494 3.25-2.662 5.27-3.505C20.493.422 22.733 0 25.193 0c1.898 0 3.637.237 5.218.711 1.581.475 3.004 1.151 4.269 2.03a13.518 13.518 0 0 1 3.268 3.215 18.628 18.628 0 0 1 2.266 4.216Zm-11.964 13.44 6.22 6.85c.245.247.368.537.368.87 0 .334-.123.642-.369.923l-.421.263c-.211.246-.484.343-.817.29a1.544 1.544 0 0 1-.87-.448l-3.69-4.11v16.97c0 .492-.166.896-.5 1.212-.334.316-.729.474-1.186.474-.492 0-.896-.158-1.212-.474-.316-.316-.474-.72-.474-1.212V28.25l-3.584 4.005a1.544 1.544 0 0 1-.87.448.959.959 0 0 1-.87-.29l-.42-.264c-.247-.28-.37-.588-.37-.922 0-.334.123-.624.37-.87l6.113-6.746v-.052l.421-.422a.804.804 0 0 1 .396-.29c.158-.053.307-.079.448-.079.175 0 .333.026.474.079.14.053.281.15.422.29l.421.422v.052Z", fill: "none" }))); }

Cancelof
Para ayudarnos a satisfacer sus necesidades, se necesita la urgencia de su solicitud. *Por favor indica la urgencia de la asistencia financiera que necesita*
¿Cuál de las siguientes opciones se solicita? (Marque todo lo que corresponda)*

TransportaciónAlojamientoRentaFacturasComidaOtras Necesidades
¿Que uso le dará a la ayuda económica que recibirá?*
¿Cuánta cantidad está solicitando?*
$100 - $1,000

¿Cómo se enteró de nosotros?*
Por favor, especifica*
Todas las solicitudes serán revisadas caso por caso y se tomará una determinación final basada en otras solicitudes presentadas a Bags of Love Foundation y la disponibilidad de fondos. No se le discriminará por motivos de raza, religión, color, origen nacional, sexo o afiliación política.

Si recibe ayuda económica de Bags of Love Foundation, se le puede pedir que ayude a promover nuestros esfuerzos caritativos en un boletín electrónico, folleto, comunicado de prensa, evento de recaudación de fondos o proyecto similar. TENGA EN CUENTA: Siempre puede rechazar el participar en cualquier comunicado de prensa, fotografías, entrevistas, etc.
Firma de Padre/Tutor*

Powered by Jotform Sign Clear
Nombre Completo*
Relación con el Paciente*
Fecha*

MonthDayYear
Should be Empty:

Now create your own Jotform - It's free!Create your own Jotform

Objetivo del Programa

Elegibilidad

Información del Paciente:

Información del Padre/Tutor

Información de Ingresos

Información del Trabajador Social