INS solicitud de beneficios

INS - Formulario de solicitud de beneficios
DECLARACIÓN DEL MÉDICO DE CABECERA
Nombre del Paciente
Edad
Indique brevemente el diagnóstico y los síntomas de la enfermedad o lesión
¿Cuándo se manifestaron los síntomas de esta dolencia por primera vez o cuándo ocurrió el accidente? Sea lo más detallado posible
¿Cuándo le consultó el paciente por primera vez sobre esta condición?
¿Ha sufrido el paciente de esta dolencia anteriormente? ¿Cuando?
¿Qué relación tiene esta dolencia con otros padecimientos del Asegurado?
¿Desde cuándo ha tratado al Asegurado como paciente? ¿Sobre qué dolencias?
¿Desde cuándo ha tratado al Asegurado como paciente? ¿Sobre
Clase de tratamiento o cirugía practicada. (Descríbala detalladamente)
Costo de esta intervención
Fecha en que fue realizado
¿Dónde se efectuó?
¿Con Hospitalización
SíNo
Indique las fechas del tratamiento:
Consultorio
Residencia
Hospital
Cobrado por visita:
Consultorio:
Residencia:
Hospital:
Explique qué otra intervención quirúrgica o tratamiento se anticipal más adelante. Por qué?
Explique si se debe esta condición a una lesión o enfermedad proveniente del empleo del paciente
¿Está todavia el paciente a su cuidado por esta condición? (Si fue dada de alta. dé la fecha)
indique la fecha en que fue dado de alta, si no fue dado de alta no coloque nada
SiNo
Observaciones
Fecha
Nombre del médico y su dirección completa
Correo electrónico del médico

Confirmation Emailejemplo@ejemplo.com
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