Záujem o liečebno-vzdelávacieho programu v online forme
Registráciu na 7. turnus (september - december 2023) pripravujeme. Ak máte o program záujem, vyplňte tento formulár a budeme Vás prednostne kontaktovať pred otvorením nového turnusu.
Meno
*
Meno
Priezvisko
Email
*
príklad@príklad.sk
Číslo
*
+421 XXX XXX XXX
Kto vypĺňa prihlášku?
*
Prihlasujem seba
Prihlasujem svoje dieťa
Vek účastníka/účastníčky:
*
do 15 rokov vrátane
16 – 19 rokov vrátane
20 – 25 rokov vrátane
26 – 30 rokov vrátane
31 - 35 rokov vrátane
36+ rokov vrátane
Kraj, z ktorého pochádzate
*
Bratislavský kraj
Trnavský kraj
Trenčiansky kraj
Nitriansky kraj
Žilinský kraj
Banskobystrický kraj
Prešovský kraj
Košický kraj
Okres, z ktorého pochádzate
*
Mám diagnózu:
*
Mentálna anorexia
Mentálna bulímia
Záchvatové prejedanie
Narušený vzťah k jedlu
Nemám oficiálnu diagnózu, ale trpím symptómami/mám ochorenie spadajúce pod PPP
Dôvod prihlásenia
*
V pár vetách napíšte, prečo sa chcete programu zúčastniť, prípadne aké sú vaše očakávania.
Je pre mňa možné:
*
Hradiť plné náklady (300 eur/program)
Hradiť čiastočné náklady (200 eur/program)
Hradiť symbolické náklady (100 eur/program)
Nevyhovuje mi ani jedna z možností, chcem sa dohodnúť inak
Fakturačné údaje (ulica, číslo, PSČ)
*
Pre potreby vystavenia faktúry na spolufinancovanie
Otázky, poznámky, pripomienky...
Záväzne odoslať
Should be Empty: