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Praxis Dr. P. Hopp
Terminbuchung eines Hausarztvermittlungsfall nur durch Hausärzte * ärztinnen!!
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Fragen
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1
Termin bitte auswählen und in den Termin in Ihrer Akte dokumentieren
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2
Name des Hausarztes / ärztin
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Vorname
Nachname
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3
Ort der Hausartzpraxis
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
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4
Telefonnummer der Hausarztpraxis für evtl. Rückfragen
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Vorwahl
Telefonnummer
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5
E-Mail der Hausarztpraxis
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
beispiel@beispiel.de
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6
Name des Patienten
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Vorname
Nachname
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7
Geburtsdatum des Patienten
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
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8
Vorstellungsgrund kurz
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
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9
Weiter Angaben optional
Huge
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Normal
Small
Ok
quote
Created with Sketch.
Ok
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10
Erklärung
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Hiermit bestätige ich, dass ich nicht der Patient, sondern Arzt bzw. Ärztin oder eine dafür autorisierte MFA bin, welche die Angaben gemacht hat.
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