Questionario Nutrizionale Dr. Marco Perricone

Gentile paziente per rendere la consulenza efficace ho ideato questo questionario per poter studiare il tuo percorso alimentare personalizzato. Troverai infatti domande chiave sulle tua storia, abitudini alimentari e condizione clinica che mi permetteranno di creare una dieta personalizzata che ti consentirà di raggiungere il tuo peso ideale (e poi mantenerlo).

Nome Completo*

NomeCognome

Numero di Telefono*

PrefissoNumero di Telefono

Email*

esempio@esempio.com

Genere*

UomoDonna

Data di Nascita*

DayMonthYear

Qual’ è il motivo principale della visita?*

Perdere qualche Kg e rimettermi in formaImparare a prendermi cura di mePost gravidanza

Aggiungi ulteriori dettagli ed indica l'obbiettivo che vorresti raggiungere

Parlami della tua condizione clinica:

Hai ESAMI del sangue fuori range? (limiti superiore e inferiore di un dato valore)

SìNo

Se hai risposto di sì indica i valori alterati e la data degli esami

Hai ALLERGIE alimentari/INTOLLERANZE certificate o alimenti che non digerisci?

SìNo

Se hai risposto di sì indica quali

Hai PROBLEMI DI STOMACO o INTESTINALI? (acidità, reflusso, digestione lenta, stitichezza etc. )

SìNo

Se hai risposto di sì indica quali ed eventualI FARMACI

Hai altre PATOLOGIE, o hai subito INTERVENTI chirurgici ?

Se hai risposto di sì indica quali e che FARMACI assumi in questo momento

Hai EREDITARIETA' per patologie metaboliche e non ( es. cardiovascolari, ipertensione, ipercolesterolemia, diabete, tiroide, malattie neoplastiche etc. ) ?

NoSì

Se hai risposto di sì indica il grado di parentela e quali patologie

Hai ereditarietà per SOVRAPPESO o obesità?

NoSì

Se hai risposto di sì indica chi

Hai un CICLO regolare?

SìNo

Raccontami del tuo stile di vita:

Svolgi un lavoro SEDENTARIO ?

SìNo

Indica quale e quante ore ti impiega nello stare SEDUTO o IN PIEDI etc.

Pratichi SPORT ?

Se hai risposto di sì indica quale e QUANTE ORE/GIORNI alla settimana e da quanto tempo hai iniziato a praticarlo

CAMMINI spesso o ti muovi a piedi per andare a lavoro? O per fare commissioni o per tempo libero?

NoSì mi muovo spesso a piedi, almeno 4 passeggiate da 30 minuti a settimanaMi muovo raramente a piedi, meno di 3 passeggiate a settimana

FUMI ?

SìNoHo smesso

Indica quante sigarette e da quanto tempo fumi o hai smesso

Consumi regolarmente ALCOL ?

Sì, ogni giorno almeno 1 bicchiere di vino o birra o amaro ai pasti principaliSì, più di 3 volte a settimana almeno 1 bicchiere di vino o birra o amaro ai pasti principaliSi, solo nel fine settimana oltre 1 bicchiere di vino o birra o amaroNo

Parlami della storia del tuo peso e delle diete precedenti:

In ADOLESCENZA eri sottopeso, normopeso, in carne o sovrappeso? E per quanto tempo lo sei stato/a?

Indica il peso più BASSO della tua vita da adulto/a, il peso MASSIMO ed il peso che il tuo corpo ha avuto per più tempo prima di subire variazioni importanti

Perché e quando secondo te il peso è aumentato negli anni? (seleziona anche più opzioni )

Quando si è verificato l' ULTIMO AUMENTO di peso della tua vita ?

Che DIETE PRECEDENTI hai fatto? Fai da te o da altri professionisti? Per quanto tempo?

Perchè riprendi peso dopo le diete?

Non arrivo all'obbiettivo, non seguo bene la dieta perchè mi stanca subitoNon arrivo mai all'obbiettivo anche se faccio bene la dieta , perdo poco e dopo un pò mi stancoArrivo all'obbiettivo, mi accontento e non faccio il mantenimentoArrivo all'obbiettivo e faccio il mantenimento solo nel breve termine, poi torno a mangiare come primaArrivo all'obbiettivo e faccio il mantenimento anche nel lungo periodo

Vedi la dieta come un sacrificio o come un' opportunità?

Che rapporto hai con il CIBO ? (seleziona anche più opzioni )

Nutrimento e benessere, mi piace e so controllarloNutrimento e benessere, mi piace ma non sempre so controllarloMangio spesso per noia anche senza avere appetitoHa un ruolo consolatorio, mangio spesso quando sono tristeMi capitano spesso attacchi di fame nervosa, spizzico senza fermarmiMi capitano spesso crisi di fame, mi abbuffo senza sentire il senso di sazietà, e mi fermo solo quando sto maleMi capitano spesso crisi di fame, mi abbuffo fino a stare male e vomitareSoffro di disturbi del comportamento alimentare

Che rapporto hai con la tua IMMAGINE? Come ti vedi e cosa vuoi migliorare

Parlami delle tue abitudini alimentari:

Quanta ACQUA consumi al giorno?

Meno di un litroTra 1 e 2 litriOltre i 3 litri

Consumi regolarmente BIBITE gassate o succhi di frutta?

SìNo

Se hai risposto di sì indica quali e quanto

Consumi regolarmente CAFFE', the, tisane ?

Sì, zuccherato/eSì, non zuccherato/2No

Se hai risposto di sì indica quali e quanto

Dove CENI durante la settimana? (seleziona anche più opzioni)

Dove PRANZI durante la settimana? (seleziona anche più opzioni)

Cosa mangi e bevi per COLAZIONE ?

Consumi uno SPUNTINO tra un pasto e l’altro? Se si, cosa consumi? Quanti spuntini al giorno?

Cosa mangi solitamente per PRANZO? (fai più esempi)

Cosa mangi solitamente per CENA? (fai più esempi)

Consumi PIZZA ?

NoSi1-2 volte a settimanaAlmeno 3 volte a settimana

Consumi PATATE ?

NoSi1-2 volte a settimanaAlmeno 3 volte a settimana

Consumi almeno 2 fette di PANE nei pasti principali?

Consumi PASTA ripiena o ben CONDITA ed elaborata?

NoSi ogni giorno1-2 volte a settimanaAlmeno 3 volte a settimana

Consumi CARNE GRASSA, salsiccia, salumi o secondi panati, fritti o elaborati?

NoSi ogni giorno1-2 volte a settimanaAlmeno 3 volte a settimana

Consumi alimenti FUORI PASTO ( es pane, grissini, crackers, formaggi, merendine, cioccolato, dolci, gelati budini etc )?

NoSi, più volte al giornoSì, dopo i pasti

Se hai risposto di sì indica quali alimenti ed in che quantità