Formulaire

Demande d'événement spécial

Sur le territoire de la Ville de Coaticook
Section 1 - Identification
Nom légal de l'organisme ou de l'entreprise*
Identification du responsable désigné*

PrénomNom
Fonction*
Courriel*
Téléphone*
Cellulaire*

Indicatif régionalNuméro de téléphone
Adresse*

Numéro et rue

Complément d'adresse

VilleProvince

Code Postal
Site internet
Section 2 - Renseignement sur l'événenement
Nom de l'événement*
Nature de l'événement*

CommunautaireSportifLoisirCulturelCommercialScolaireOther
Rayonnement de l'événement*

LocalRégionalProvincialNationalMondial
Description sommaire de l'événement:
Décrire l'objectif principal de l'événement et un bref résumé de la programmation.
Date de début de l'événement*

MoisJourAnnée
Date
Date de la fin de l'événement*

MoisJourAnnée
Date
Heure de début et fin de l'événement*

:HeureMinutes
Jusqu'à/au
until :HeureMinutes
En cas d'intempérie, l'événement est :*

MaintenuAnnuléRemis au lendemainOther
Précision sur le lieu de l'événement*

Plateau sportif extérieurStationnementEspace vertArénaVoie publiqueOther
Nombre de participants et visiteurs attendus*

1 à 5051 à 150151 à 300301 à 500501 à 10001001 à 30003001 à 50005001 à 10 00010 000 et plus
Clientèle visée par l'événement*

EnfantsAdultesFamillesAdolescentsAînésOther
Section 4 - Événement sur la voie publique

* Si l'événement ne requiert pas l'utilisation de la voie publique, passez à la section 5
Utilisation de la voie publique

RuePiste cyclableChemin de gravierTrottoirStationnementOther
Fermeture de rue

ComplètePartielleEn alternanceOther
Tronçon
Nom de la rue
Direction:

NordSudEstOuest
Entre rues ou adresses et rues ou adresses .
Circuit
Trajet rue par rue avec direction:
Date de fermeture de rue

MoisJourAnnée
Date
Heure

:HeureMinutes
Jusqu'à/au
until :HeureMinutes
Date de réouverture de rue

MoisJourAnnée
Date
Heure

:HeureMinutes
Jusqu'à/au
until :HeureMinutes
Renseignements additionnels:
Veillez joindre un plan identifiant précisément le tronçon ou le trajet prévu ainsi que les directions

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Cancelof
Une assurance responsabilité civile d’un montant de 2 millions de dollars est exigée. Cette exigence est obligatoire et que l’événement ne pourra avoir lieu sans preuve d’assurance conforme.

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Veillez joindre Preuve d'assurance Cancelof
Section 5 - Sécurité et prévention
Feu à ciel ouvert

Feu de camp (moins de 1 m de diamètre)Feu de joie (plus de 1m de diamètre)Foyer/brasero
Artiste du feu

JongleurCracheur de feuOther
Utilisation de pièces pyrotechniques et effets spéciaux

Feu d'artifice à grand déploiement (artificiers certifié requis)Effets spéciaux pyrotechniquesOther
Utilisation d’un appareil à combustion

Appareil de cuissonBarbecueChauffage d'appointGénératriceOther
Combustible

Gaz propaneEssenceCharbonOther
Attention particulière du service de police (le service de police sera informé de la tenue de l’événement)

Sécurité (500 participants et plus) Le requérant assure la sécurité des participants par la présence de bénévoles affectés au maintien de l’ordre ou par la présence d’une agence de sécurité reconnue.

Secourisme (500 participants et plus) Le requérant assure les premiers soins aux participants par la présence de secouristes bénévoles qualifiés ou par la présence d’une agence de secourisme reconnue.
Affichage temporaire (signalisation et pavoisement événementiel)
Panneaux de signalisation précisez dimension et matériaux Fanion(s): précisez dimension et support Bannière(s): précisez dimension
Panneaux de signalisation

Cochez
Précisez dimension et matériaux
Fanion (s)

Cochez
Précisez dimension et support
Bannière (s)

Cochez
Précisez dimension
Autres
Diffusion sonore (ex. utilisation d’un système de sonorisation amplifié, d’instruments de musique ou tout autre appareil pouvant représenter une nuisance pour le voisinage)

OuiNon
Nommez la nature de la diffusion sonore (musique, porte-voix, sirène,..)
Section 6 - Activités assujetties à des exigences diverses

- Veuillez indiquer la tenue de toute activité spéciale nécessitant une autorisation au préalable
Boissons alcoolisée

Consommation de boissons alcooliséesVente de boissons alcoolisées
- Autorisation conditionnelle à l’obtention d’un permis valide de la RACJQ.
Vente gérée par

Le demandeurUn tiers
Précisez tiers
Profit de la vente est remis à:
Aliment et breuvage

Comptoir-restaurantKiosqueConcession temporaireCamion restaurantOther
- Autorisation conditionnelle à l’obtention d’un permis d’exploitation valide du MAPAQ.
Vente gérée par

Le demandeurUn tiers
Précisez tiers
Nombre de points de vente sur le site:
Profit des ventes est remis à:
Tarification d'accès au site: pour enfants 00 $ pour adultes 00 $
Profit de la vente est remis à:
Installation de structures temporaires

ChapiteauStructure gonflableTyrolienneScène mobileOther
Installation de structures temporaires

ChapiteauStructure gonflableTyrolienneScène mobileOther
Veuillez joindre un plan précis de l’aménagement des structures sur le site.

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Cancelof
Section 7 - Soutien technique aux événements

- Conditionnel à l’admissibilité du requérant à ce type de soutien municipal
Prêt de matériel municipal
prevnext( X )
Cônes$ Free

Quantité

Barrières de foule (2,4 m)$ Free

Quantité

Barrières à chevalet (2,4 m et 1,8 m)$ Free

Quantité

clôtures ( 2,4m )$ Free

Quantité

Tables$ Free

Quantité

Foyers$ Free

Quantité

Panneaux défense de stationnement$ Free

Quantité

tables pliantes$ Free

Quantité

Chaises $ Free

Quantité
Autres besoins
Veuillez joindre un plan précis des aménagements électriques sur le site.

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Le requérant est responsable de l’utilisation sécuritaire des aménagements et du respect des normes et exigences en vigueur. Cancelof
Prises 12V, 15 A: Quantité
Liste des appareils branchés ou information sur la charge (exemple: éclairage de tente, système de son...)
Prise 240V, 50 A (prise de poêle): Quantité
Liste des appareils branchés ou information sur la charge (exemple: food truck, roulotte,..)
Autres: Lister vous-même la tension et le courant besoin : Quantité
Liste des appareils branchés ou information sur la charge (exemple: Grande roue 208V 60A, Scène de spectacle 240V 100A,...)
- Bien sûr, il faut pouvoir retrouver les différentes charges sur le plan fournis

- Prendre note que nous ne fournissons pas les extensions et les multiprises.

- Les installations proposée sont sujettes à être modifiées selon la capacité d’alimentation possible.
Section 8 - Soutien aux événements écoresponsables
Quantité de Bac roulant noir (poubelle)
Quantité de Bac roulant bleu (recyclage)
Quantité de Bac roulant brun (composte)
Un soutien de la MRC disponible dans les organisations, événement ecoresponsable
L’organisation s’engage à respecter les lois et la règlementation en vigueur ainsi qu’à tout mettre en œuvre afin de se conformer aux exigences du Cadre de gestion des événements spéciaux .

Cochez
L’organisation s’engage à respecter les lois et la règlementation en vigueur ainsi qu’à tout mettre en œuvre afin de se conformer aux exigences du Cadre de gestion des événements spéciaux .

Cochez
Accessibilité universelle : Dans un but d’équité et dans une approche inclusive, l’organisation s’engage à tout mettre en œuvre afin de permettre à toute personne de réaliser des activités de façon autonome et de vivre une expérience de qualité équivalente.

Cochez
L’organisation s’engage à adhérer aux principes du développement durable

Cochez
Le requérant est responsable du matériel qui lui est prêté et s'engage à remettre les lieux dans l'état qu'ils étaient avant la tenue de l'événement. Tout bris ou perte devra être signalé au répondant municipal et des frais peuvent être applicables.

Cochez
Saines habitudes de vie : L’organisation s’engage à faciliter l’accès aux participants à une alimentation saine, équilibrée, variée etsécuritaire et à favoriser les transports actifs pour se rendre au site de l’événement.

Cochez
Renseignements supplémentaires
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Demande d'événement spécial