Forma De Aplicación De Asistencia Financiera
Proporcionado de acuerdo con Cal. Health & Safety Code § 127425(e)(5)
Fecha De Aplicación
-
Month
-
Day
Year
Fecha
Fecha De Servicio
-
Month
-
Day
Year
Fecha
Nombre Del Paciente
Nombre De Pila
Apellido
Número De Cuenta
Hospital
Anaheim Global Medical Center
Hemet Global Medical Center
Chapman Global Medical Center
Menifee Global Medical Center
Orange County Global Medical Center
Victor Valley Global Medical Center
South Coast Global Medical Center
Dirección
Dirección
Dirección de Línea 2
Ciudad
Estado / Provincia
Código Postal / Código Zip
Número De Teléfono
Por favor, ponga un número de teléfono válido.
Fecha De Nacimiento
-
Month
-
Day
Year
Fecha
1) ¿El paciente era residente de California en el momento del servicio?
Sí
No
2) ¿El paciente tenía seguro médico en el momento del servicio?
Sí
No
3) ¿El paciente era un beneficiario activo de Medicaid en el momento del servicio?
Sí
No
Si respondiste “Sí” a las preguntas 2) o 3), por favor sube una copia de su seguro o tarjeta de Medicaid en esta aplicación.
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Ingresos
• Todos los ingresos de los miembros adultos de la familia deben ser revelados. Los ingresos incluyen salarios brutos (antes de los impuestos), ingresos por renta, compensación por desempleo, beneficios del Seguro Social, asistencia pública, dividendos e intereses, etc. • "Familia" se define de la siguiente manera: (i) para las personas de 18 años de edad y mayores, familia significa esposo/a, pareja doméstica y hijos dependientes menores de 21 años que vivan en casa o no; y (ii) para personas menores de 18 años, familia significa padres, parientes cuidadores y otros niños menores de 21 años de edad de padres o parientes cuidadores. Si el paciente es menor de edad, la "familia" se define como el paciente, los padres naturales o adoptivos del paciente y los otros hijos de los padres (naturales o adoptivos) que viven en la casa del paciente.
Nombre Del Miembro De
La Familia
Edad
Fecha De Nacimiento
Relación Con El Paciente
Fuente De Ingresos O Nombre Del Empleador
Ingresos Por 3 Meses Antes De La Fecha De Servicio
Ingresos Por 12 Meses Antes De La Fecha De Servicio
1
2
3
4
Por favor, sube información adicional de los miembros de la familia si corresponde.
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La prueba de ingresos deben ser subido en el momento de la aplicación (por ejemplo, tres meses de talones de pago, la declaración de impuestos más reciente (Forma 1040 del IRS), etc.).
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Si usted reporta ingresos de $0, por favor sube una declaración escrita de cómo usted (o el paciente) está sobreviviendo económicamente, incluya quién provee comida, refugio, transportación, etc. y cuánto tiempo ha estado sin ingresos.
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Gastos Mensuales
Gastos Mensuales
Renta mensual / Hipoteca
Utilidades
Pago Del Auto
Gastos Medicos
Primas De Seguro (vida, casa, automóvil, médico)
Ropa, Comestibles, Artículos Para La Casa
Otras Deudas / Gastos (por ejemplo, manutención de los hijos, préstamos, otros)
Activos (Esta información puede ser utilizada si su ingreso es superior al 200% de las directrices federales del Nivel Federal de Pobreza para determinar si usted puede ser elegible para recibir atención con descuento).
Activos
Cuenta De Cheques
Cuenta De Ahorros
Propiedad De Negocios
Acciones Y Bonos
Bienes Raíces (excluyendo residencia principal)
Mi firma abajo certifica que todo lo que he declarado en esta aplicación es correcto y está sujeto a revisión por auditoría. Entiendo, pero si se determina que la información que proveí es falsa, la asistencia financiera puede ser nagado y puedo ser responsable de pagar los servicios prestados.
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Para cualquier preguntas relacionada con este forma, por favor comuníquese con el ‘Central Business Office's Patient Financial Services’ al 800-270-0702.
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