Yo autorizo a Sonoma County Black Forum a publicar u obtener información
sobre mi participación en programas patrocinados por el Programa de Resiliencia
Comunitaria ARPA. La información especifica incluirá mi nombre, dirección, no. de teléfono y otros detalles personales así como detalles que yo proporcione durante el registro, encuestas o evaluaciones del programa.
Esta Divulgación de información es válida hasta el 30 de junio de 2026. Esta Divulgación de información vence automáticamente en la fecha indicada aquí, a menos que le pida que la cancele por escrito antes.
Entiendo que: Tengo derecho a recibir una copia de esta autorización y me han ofrecido una copia. Tengo derecho a decirle que deje de compartir mi información. Puedo decírtelo, o puedo escribir una carta a:
Oficial de privacidad del condado de Sonoma: 1450 Neotomas Ave, Santa Rosa, CA, 95405 o por correo electrónico a DHS-Privacy&Security@Sonoma-County.org o llame al (707) 565-5703 Si le digo que deje de compartir mi información, pare el día que le diga que pare, pero no afectará la información que ya compartió. Entiendo que no tengo que firmar este formulario y que mi información no se compartirá si no lo firmo. El Condado no me negará tratamiento, inscripción o elegibilidad para beneficios si no firmo este formulario; sin embargo, algunos servicios y tratamientos no se realizarán si no permito que se comparta mi información. La información que las agencias comparten entre sí puede luego ser compartida por la persona que obtiene la información, a excepción de ciertos registros de drogas y alcohol protegidos por el gobierno federal. Entiendo que es posible que parte de la información que se comparte ya no esté protegida por las leyes de privacidad; por ejemplo, si permito que se comparta información con un familiar.
Con mi firma a continuación, afirmo que he leído este comunicado o me lo han leído, y comprendo su contenido.