Authorization for Access, Release and Use of Medical Information

Fecha:

Esta versión vencerá un año después de la fecha de hoy.

Nombre del Cliente:

NombreApellido

Fecha de Nacimiento:

Correo Electrónico de Contacto:

example@example.com

La persona mencionada anteriormente es o ha sido cliente de A Chance to Grow, Inc. (en lo sucesivo, ACTG). ACTG debe mantener la confidencialidad de la información personal, la información de identificación y los registros. Al firmar a continuación, los clientes permiten que ACTG acceda, envíe y/o use información de su proveedor médico.

Autorización Médica:

Yo autorizo a las partes indicadas arriba a:

Solicite información médica aEnviar información médica aDiscutir información médica con (proporcione los detalles de la clínica/médico primario a continuación):No autorizo a ACTG a solicitar, enviar o compartir mi información médica en este momento.

Agencia o persona:

Dirección:

Dirección

Dirección de Calle Linea 2

CiudadProvincia del Estado

Código Postal

Número de Teléfono:

Número de Fax:

Información a Proveer/Recibir:

Toda la información sobre evaluación, diagnóstico y tratamientoOtro (Por favor Especifique a Continuación)

Otra Información que se Divulgará:

Fecha:

Tratamiento directo, si es relevante:
La siguiente información requiere una autorización específica debido a una protección adicional contra descargas. Para autorizar la divulgación o discusión del siguiente tipo de información con su proveedor, coloque sus iniciales y feche cada elemento. Si un elemento no está inicializado y fechado, la información no se puede divulgar ni discutir.

Inicial   Fecha Tratamiento por uso/abuso de alcohol
Inicial   Fecha Tratamiento por uso/abuso de drogas
Inicial   Fecha  Tratamiento de salud mental
Inicial   Fecha  Estado o tratamiento del HIV

Escriba sus iniciales a continuación:

Inicial  Entiendo que esta autorización es efectiva solo para la información de atención médica solicitada y autorizada anteriormente.
Inicial  Entiendo que tengo derecho a inspeccionar la información que autorizo a que se vuelva a divulgar. Este y otros derechos específicos con respecto al manejo de su información médica se describen en nuestro documento de prácticas de privacidad.
Inicial  Entiendo que no estoy obligado a permitir que A Chance To Grow, Inc. comparta mi información y que firmar un formulario de autorización es completamente voluntario. Mi negativa a firmar esta autorización no afectará mi capacidad para obtener tratamiento, excepto en la medida en que la información solicitada pueda ayudar a ACTG a determinar el tratamiento adecuado.
Inicial  Entiendo que si deseo que A Chance To Grow, Inc. divulgue información sobre mí en el futuro, tendré que firmar otro comunicado por escrito y por tiempo limitado. Este comunicado se limita a la información contenida en este documento.Inicial  Entiendo que la información se puede compartir en persona, por teléfono, fax, correo postal o correo electrónico. Entiendo que el correo electrónico no es confidencial y puede ser interceptado y leído por otras personas. La divulgación de información sobre mí podría brindarle a otra agencia o persona información sobre mi ubicación y confirmaría que he estado recibiendo servicios de ACTG.
Inicial   Entiendo que puedo retirar mi consentimiento a este comunicado en cualquier momento por escrito. Es posible que ACTG no pueda controlar lo que sucede con mi información una vez que se haya entregado a la persona o agencia mencionada anteriormente, y que la agencia o la persona que obtiene mi información esté obligada por ley o práctica a compartirla con otros.
Inicial  Entiendo que los registros creados y disponibles por otros proveedores, hospitales u otras instalaciones de atención deben obtenerse directamente de esos otros proveedores o instalaciones.

Autorización:

Nombre:

NombreApellido

Firma de la Cliente o Tutor:

Fecha:

Si no está firmado por el cliente, indique la relación del representante autorizador al cliente:

Autorización para Acceso, Divulgación y Uso de Información Médica