PATIENT QUESTIONNAIRE

Females only

Missed appointments, and appointments cancelled with less than 24-hour notice, may be subject to a cancellation/no-show fee.

Fees are as follows:

New Patient Visit	$55
Return Patient Visit: (First occurrence)	$45
Return Patient Visit: (Subsequent occurrence)	$55

 

Plan de Acción sobre Cancelación y No Presentación

Citas perdidas y cancelado con menos de 24 horas puede estar sujeto a una tarifa de cancelación y no presentación.

Las tarifas son las siguientes:

Nueva Visita al Paciente:	$55
Visita de Regreso del Paciente: (First occurrence)	$45
Visita de Regreso del Paciente: (Subsequent occurrence)	$55

Who is your Family or Primary Care Physician? Quien es tu medica primario?

If a Physician referred you, Who is the referring Physician/Si un medico te refirió, quien es el médico?:

Emergency Contact Information/Información de contacto de emergencia:

If Insurance is under your spouse/parent for billing purposes, please provide/ Si su seguro esta a cargo de sus padre/mama o su pareja:

What is your Pharmacy Information?/Cual es la información de su farmacia?

MEANINGFUL USE REQUIREMENT (government mandated)/REQUISITO DE USO SIGNIFICATIVO

Privacy Practices Acknowledgement/ Reconocimiento de prácticas de privacidad:

I have Read/Received the notice of privacy practice and I have been provided an opportunity to review it. Due to the HIPPA Law, we are Not Allowed by Law to disclose any information pertaining to your medical condition, unless you authorize that information to be given.

He leído / recibido el aviso de prácticas de privacidad y se me ha brindado la oportunidad de revisarlo. Debido a la ley HIPPA, la ley no nos permite divulgar ninguna información relacionada con su condición médica, a menos que usted autorice que se proporcione esa información.

INSURANCE ASSIGNMENT AND RELEASE/ Cesión y liberación de seguros:

I authorize the release of medical information necessary to process this claim and also authorize of medical benefits to the physician. I understand that it is my responsibility to present all insurance  requirements to the office, i.e., insurance cards and referrals, and if I do not, I will be responsible for payment that day and will be reimbursed if I present such within 24 hours. By law, we must collect your carrier designated copay, deductible and co-insurance. Please be prepared to pay the copay at each visit. Should you not pay at the time of service and we subsequently send you a statement, a $10 charge will be added to your account. If there are reasons you cannot make your copay at each visit, arrangements MUST be made and approved in advance. Your signature below  signifies your understanding and willingness to comply with this policy.

Autorizo la divulgación de la información médica necesaria para procesar este reclamo y también autorizo los beneficios médicos para el médico. Entiendo que es mi responsabilidad presentar todos los requisitos de seguro a la oficina, es decir, tarjetas de seguro y referencias, y si no lo hago, seré responsable del pago ese día y se me reembolsará si lo presento dentro de las 24 horas. Por ley, debemos cobrar el copago, el deducible y el coaseguro designados por su proveedor. Esté preparado para pagar el copago en cada visita. Si no paga en el momento del servicio y posteriormente le enviamos un estado de cuenta, se agregará un cargo de $ 10 a su cuenta. Si hay razones por las que no puede hacer su copago en cada visita, DEBEN hacerse arreglos y aprobarse con anticipación. Su firma a continuación significa su comprensión y voluntad de cumplir con esta política.