Registro Online - Personal

Registro online personal

Este formulario es para solicitar el acceso virtual a su Historia Clínica Electrónica.

IMPORTANTE

Tenga en cuenta que para avanzar deberá adjuntar foto de frente y dorso de su DNI y una foto selfie suya con DNI para validar identidad.

Nombre del paciente*

NombreApellido
Apellido Materno*
DNI or patient identification number*
Fecha de nacimiento*

MesDíaAño
Fecha
Sexo*
Estado Civil*
Dirección*

Calle - Número - Piso - Departamento

Dirección de la calle Línea 2

CiudadEstado / Provincia

Código PostalPaís
Número de teléfono celular*

Código de paísCódigo de áreaNúmero de teléfono
Email del paciente*
ejemplo@ejemplo.com
Adjuntar foto de frente y dorso de DNI o cédula de identidad*

Cancelof
Para validad su identidad, es necesario que nos envíe una foto junto a su DNI o cédula de identidad.

IMPORTANTE:
1. Se debe leer la información del DNI o cédula de identificación
2. La foto que figura en el DNI o cédula de identidad no debe estar tapada.
3. Su rostro debe verse por completo, sin que el documento u otro elemento lo tape.
Ejemplo de foto válida:
Foto con DNI*
Términos y condiciones de acceso remoto y uso
Firma*

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