Yo doy mi consentimiento para que el terapistaproveedor de la salud de mi niño(a) intercambieinformación con OUR HOUSE Grief Support Proveedor de la Salud (Terapista/Psiquiatra/Médico) Center. Este consentimientole permite al Terapista/Proveedor de la Salud de mi niño(a)proveer la siguiente información: adherenciaal tratamientoincluyendo la asistencia a citas, tomando los medicamentos prescritos, evaluaciones de riesgos clínicos (incluyendo, pero no limitado asucidio, homicidioy/o incapacidad grave), participación en la planeación del tratamiento, hospitalizaciones psiquiátricas y cualquier otra información pertinente que pudiera impactar la participación en el grupo.
Yo doy mi consentimiento para que OUR HOUSE Grief Support Centerintercambie información acerca de mi campasita con el terapista/proveedor de la salud de mi niño(a). Este consentimiento le permite a OUR HOUSE Grief Support Center dar información acerca de la participación de mi niño(a) en el grupo al igual que sus interacciones con el personal de la agencia incluyendo, pero no limitado ala asistencia de mi niño(a) a las sesiones del grupo, conductas y verbalizaciones referentes a preocupaciones deseguridad y estados emocionales.
Este consentimientoexpiraun año a partir de la fechade autorización indicada por la firma al calce de esta página.