Camper Application 2023

Campamento Erin Los Angeles 2023 Solicitud del Campista
Tenga en cuenta: Todos los participantes del campamento deben estar completamente vacunados contra COVID-19. Los campistas que no estén vacunados en el momento de la solicitud deben estar completamente vacunados al menos 3 semanas antes de la fecha de inicio de la fecha de campamento seleccionada.

** Se debe completar una solicitud separada para cada campista **

Actualmente estamos aceptando solicitudes para nuestras sesiones de junio y septiembre.
Este verano estamos organizando un campamento nocturno y un campamento diurno. Por favor, marque la sesión a la(s) que su(s) hijo(s) le gustaría asistir:*

Sesión 1: 2-4 de junio (durante la noche)Sesión 2: 9 de septiembre (día)
¿Su hijo/a ha asistido al campamento Erin antes?*

SíNo
Si es así, ¿fue en el Campamento Erin Los Ángeles?

SíNo
¿Ha participado su hijo/a en un grupo de apoyo al duelo de OUR HOUSE?*

Sí, grupo dentro de la organizaciónSí, grupo escolarNo
Por favor, tenga en cuenta: esta solicitud debe ser completada por el padre/tutor legal del campista.
Nombre del Campista*

NombreSegundo nombreApellido
Nombre que el Campista prefiere que lo llamen (si es diferente al de arriba)
Género*
Los ejemplos incluyen: niña, niño, no binario, etc.
Pronombre preferido por el Campista (¿Qué palabras le gustaría a su campista que usáramos cuando no se refiere a ellos por su nombre? es decir, ella/ellas, él/éls, elle/elles, etc.)
Fecha de nacimiento (mes/día/año)*

MonthDayYear
Fecha
Talla de la Camiseta del Campista (favor de marcar una)*

Talla Juvenil (S)Talla Juvenil (M)Talla Juvenil (L)Adulto (S)Adulto (M)Adulto (L)Adulto (X-L)Adulto (XX-L)Adulto (XXX-L)
El Campista ha: (favor de marcar todo lo que se aplique)

Asistido a Campamento de DíaAsistido a Campamento durante la noche
Lengua primaria del campista*
Grado*
Escuela*
Edad del Campista en junio 2023*
Por favor describa los rasgos de personalidad/carácter del Campista*
Por favor enliste los intereses y pasatiempos del Campista*
¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor la reacción del Campista ante la posibilidad de asistir al Campamento Erin LA?*

EmocionadoSe ResisteInseguro/Sentimientos MixtosOtro
*Nota: pedimos que la persona que cuida al campista le informe al campista acerca del Campamento Erin LA antes de su entrevista.

Información de las Personas que viven en la Casa:*

	Nombre	Edad	Relación con el campista
Persona 1
Persona 2
Persona 3
Persona 4

INFORMACIÓN DE LA SALUD DEL POSIBLE CAMPISTA*

	Sí	No
Asma
Convulsions
Diabetes
Infecciones de Oído Crónicas
Discapacidad Auditiva
Cinetosis
Sangrados de Naríz
Usa lentes/ Lentes de Contacto
Otro: (favor de especificar)
Dolores recurrentes de Cabeza o de Estómago

¿La Camperista ha sido completamente vacunado contra COVID-19? (Excluyendo boosters)*

SíNoNo, pero será vacunado al menos 3 semanas antes del campamento.Otro
¿El Campista tiene necesidades especiales, limitaciones físicas, ha sido diagnosticado con alguna enfermedad mental, y/o discapacidades de aprendizaje o de desarrollo (servicios de IEP, OT)?*

NoSí, favor de explicar.
¿El Campista tiene historial de cirugías o enfermedades serias?*

NoSí, favor de explicar
¿El Campista tiene alguna restricción dietética? (recomendada por un médico, religiosa, etc.)*

NoSí, favor de enlistar abajo.
¿El Campista tiene alguna alergia? (a la comida, medicina, medio ambiente, estacional, etc.)?*

NoSí, favor de enlistar abajo

¿El Campista tomará medicamentos en el campamento? Si Sí, favor de enlistar los medicamentos y lo que están tratando. Favor de enlistar el horario y dosis del medicamento para el campista:

	Nombre	El horario y dosis	que están tratando
Medicamento 1
Medicamento 2
Medicamento 3

INFORMACIÓN DEL PADRE/MADRE/GUARDIÁN LEGAL

La programación del campamento incluye un programa para adultos que requiere la participación de un padre/tutor por familia. Ofreceremos una programación para adultos en paralelo a la experiencia de su campista durante todo el día de campamento. Los adultos participarán en una serie de actividades de duelo y diversión, conocerán a otros tutores de los campistas y presenciarán la Ceremonia de Luminarias de clausura de sus campistas. Requerimos un tutor para asistir al campamento. A continuación, indique la información relativa al tutor acompañante:
Nombre del Padre/Madre/Guardián Legal*
Relación con el Campista:*
Relación del tutor con la persona fallecida:*
¿Está el tutor actualmente conectado a apoyo/servicios de consejería/terapia. Si la respuesta es SI, indique el tipo de apoyo/servicios y la duración de los servicios recibidos.*

NoSí
El idioma preferido del guardián:*
Correo Electrónico:*
example@example.com
Número del teléfono*
Domicilio de casa*
Ciudad*
Estado*
Código Postal*
Domicilio Postal (si es diferente al de arriba)
¿El cuidador(a) ha participado en algún grupo de apoyo al duelo de OUR HOUSE?*

SíNo

Contactos en caso de Emergencia: Por favor enliste a dos personas aparte de usted a quienes podemos contactar en caso de emergencia en el campamento.*

	Nombre	Relación con el Campista	Teléfono #
Contacto de Emergencia 1
Contacto de Emergencia 2

¿Cómo se enteró acerca del Campamento Erin LA? (favor de marcar lo que aplique)*

Personal/Miembro de la Junta Directiva de OUR HOUSEEscuelaMiembro de la Familia/AmigoEx-Campista/VoluntarioProfesional Médico/Salud MentalPágina de Internet de ElunaPeriódico/RevistaTelevisiónRadioBúsqueda por InternetHoja Informativa de OUR HOUSERedes Sociales de OUR HOUSEPágina de Internet de OUR HOUSEDocumental “Un Último Abrazo”Otro
¿Desea recibir comunicaciones acerca de programas y eventos de OUR HOUSE Grief Support Center?*

SíNo
HISTORIA DEL DUELO Y DE LA FAMILIA
Nombre y Apellido de la Persona(s) que Murió*

NombreApellido
Nombre y Apellido de la/s Persona(s) que Murió/Muriero*
Relación con el Campista (favor de marcar lo que aplique)*

PadreMadreHermanoHermanaAbueloAbuelaTíoTíaPrimo(a)Amigo(a)Otro
El fallecido fué cuidador significativo del campista?*

SíNo
Fecha de la Muerte (mes/día/año)*

MonthDayYear
Date
Edad de la Persona Que Murió al Momento de su Muerte*
Edad del Campista al Momento de la Muerte*
Causa de la Muerte*
La muerte fue:*

AnticipadaRepentina
¿En dónde murió la persona?
Entendemos que estas preguntas son difíciles de contestar. Esta información nos ayuda a darle el mejor apoyo a su Campista en su duelo y proveerle el mejor cuidado posible.
¿El Campista estuvo presente en el momento de la muerte?*

SíNo
¿El Campista vio a la persona que murió, después de la muerte?*

SíNo
¿El Campista asistió al funeral / servicio memorial, si alguno se llevó a cabo?*

SíNo
Favor de marcar si cualquiera de estas declaraciones se aplican a su Campista:

Al Campista NO se le ha informado los hechos de la causa de la muerteEl Campista NO entiende los hechos acerca de la causa de la muerte
Favor de explicar si marcó alguna de las de arriba
Por favor tome en cuenta que: Es conveniente que el Campista conozca la causa verdadera de la muerte. Por lo tanto, es un requerimiento del Campamento Erin - LA que los Campistas sepan la causa verdadera de la muerte si la familia lo sabe. El Personal Clínico está disponible para asistirlo a usted si necesita tener esta conversación con su Campista y para proveerle razones clínicas para este requerimiento.
¿El Campista vivió con la persona que murió?*

SíSi No, por favor describa qué tipo de contacto y qué tan frecuentemente estuvo el Campista en contacto con su persona que murió.
Por favor describa el tipo de relación que tuvo el Campista con la persona que murió.*
Describa cómo reaccionó el Campista ante la muerte.*
¿Cómo describiría la comunicación del Campista acerca de la muerte?*

AbiertaMínimaEvasivo
¿Cómo describiría la comunicación de la familia del Campista acerca de la muerte?*

AbiertaAdecuadaMínimaEvasivaNinguna
Por favor describa cómo indica el Campista que está en duelo o afligido.*
¿Es ésta la primera experiencia del Campista con la muerte?*

SíSi No, por favor explique las otras muertes que el Campista ha experimentado, incluyendo (1) Quién murió (2) Fecha de la Muerte (3) Causa de la Muerte.
¿El Campista está demostrando conductas y/o humores que le preocupan a usted?*

NoSi Sí, por favor explique
Reacción del Campista ante la Muerte

Favor de marcar cualquiera de las siguientes opciones que el Campista haya exhibido desde la muerte(s) de su persona(s) significativa(s).
Cambios fisicos*

Dolores de Cabeza o de EstómagoFalta de EnergíaEncopresisPérdida de Interés en Actividades UsualesCambio en el Apetito/PesoDificultad para ConcentrarseCambio en el SueñoEnuresisPesadillasTerrores NocturnosSonambulismoNinguna
Pensamientos y Sentimientos*

EnojoSe Preocupa Acerca de la Seguridad/Muerte de Sí Mismo o de OtrosTrata de Ser Perfecto o Siempre en ControlDepresiónTristezaCulpa/ArrepentimientoPensamientos Suicidas/HablaMiedos EspecíalesSeparación/Ansiedad GeneralCree que la Muerte es un CastigoIncredulidadCambio en su AutopercepciónCree que la Muerte fue su CulpaRetirado/AisladoRecuerdos FelicesNinguna
Comportamientos*

Conducta Sexual InapropiadaMienteDificultades con CompañerosCausa Daño a OtrosDestrucción de PropiedadHuyó de CasaRobaCambio en la Asistencia Escolar o Calificaciones (favor de especificar)Problemas de Conducta en la EscuelaUsa Drogas/AlcoholSe hace daño a sí mismoHiperactivo/ImpulsivoProblemas de Conducta en la CasaIntentos de SuicidioNinguna
¿Cómo ha afectado la pandemia de COVID-19 al bienestar social y emocional de su campista? *
¿El Campista ha presenciado o experimentado alguna vez violencia de cualquier tipo*

NoSi Sí, favor de explicar
¿Alguna vez se le ha notificado al Departamento de Servicios Familiares y de Niños acerca de la familia del Campista?*

NoSi Sí, favor de explicar
¿Se han llevado alguna vez al campista de su casa debido a algún tipo de abuso o negligencia?

SíSi Sí, ¿existe actualmente un caso abierto con el Departamento de Servicios Familiares y de Niños?
¿El Campista ha recibido algún tipo de apoyo profesional*

NoSíSi Sí, ¿cuál fué la razón por la que el Campista recibió estos servicios?
Si Sí, favor de marcar lo que se aplique.

Asesoramiento EscolarPsiquiatríaTerapia IndividualTerapia FamiliarApoyo PastoralGrupo de Apoyo de Compañeros o Asesoramiento GrupalCampamento de DueloHospitalización PsiquiátricaOtro
¿El Campista está actualmente conectado a servicios de apoyo?*

NoSi Sí, favor de enlistar qué tipo de apoyo/servicios y el tiempo que duraron.
Favor de explicar las costumbres familiares, prácticas religiosas/fe o aspectos culturales relacionados con el duelo del Campista que debemos de saber para poder darle el mejor apoyo.
¿Algo más que desea que sepamos del Campista?
Suba una foto del Campista:

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Cancelof
Las preguntas en esta sección se utilizan únicamente para estadísticas demográficas
# De Personas en la Casa
# MAYORES de 18 años
# MENORES de 18 años
Ingreso del hogar

Menos de $25,000$25,000 - $34,999$35,000 - $36,899$36,900 - $49,999$50,000 - $74,999$75,000 - $99,999$100,000 +Negarse a Contestar
¿El campista solicitante califica para tener o recibe almuerzo gratuito o con descuento en la escuela?

SíNo
Raza/Etnicidad del Campista (Favor de marcar lo que se aplique)

AfroamericanoAsiáticoCaucásicoHispano/Latino/a/xNativo AmericanoIsleño del PacíficoMulti-Raza/EtnicidadNegarse a ContestarOtro
¿El Padre/Madre/Guardián del Campista y/o la persona que murió están afiliados militarmente en servicio activo, de reserva o veterano?

NoNegarse a ContestarSi Sí, favor de marcar qué rama militar(es)
Nombre del Padre/Madre/Guardián Legal
Firma

Clear
Fecha

MonthDayYear
Si tiene alguna pregunta sobre el campamento Erin LA, póngase en contacto con Jackie Eppinger, coordinadora clínica del campamento Erin LA, en el teléfono (310) 231-3186 o en Jackie@ourhouse-grief.org

CONSENTIMIENTO PARACOMPARTIR INFORMACIÓN
(Proveedor Personal de OUR HOUSE Grief Support Center)

Al firmar este documento usted autoriza a OUR HOUSE Grief Support Center para que se comunique con su proveedor de la salud mental (terapista o psiquiatra) o proveedor de la salud (médico) acerca de los grupos de apoyo al duelo y de su interacción con el personal de OUR HOUSE. Si su seguridad y/o la seguridad de otra persona fueran motivo de preocupación, se requiere de este consentimiento para permitirnos colaborar consu equipo de salud para proveerle la mejor atención posible. El no proporcionar toda la información requerida impedirá nuestra habilidad para colaborar con aquéllas personas que lo conocen mejor.
Yo doy mi consentimiento para que el terapistaproveedor de la salud de mi niño(a) intercambieinformación con OUR HOUSE Grief Support Proveedor de la Salud (Terapista/Psiquiatra/Médico) Center. Este consentimientole permite al Terapista/Proveedor de la Salud de mi niño(a)proveer la siguiente información: adherenciaal tratamientoincluyendo la asistencia a citas, tomando los medicamentos prescritos, evaluaciones de riesgos clínicos (incluyendo, pero no limitado asucidio, homicidioy/o incapacidad grave), participación en la planeación del tratamiento, hospitalizaciones psiquiátricas y cualquier otra información pertinente que pudiera impactar la participación en el grupo.

Yo doy mi consentimiento para que OUR HOUSE Grief Support Centerintercambie información acerca de mi campasita con el terapista/proveedor de la salud de mi niño(a). Este consentimiento le permite a OUR HOUSE Grief Support Center dar información acerca de la participación de mi niño(a) en el grupo al igual que sus interacciones con el personal de la agencia incluyendo, pero no limitado ala asistencia de mi niño(a) a las sesiones del grupo, conductas y verbalizaciones referentes a preocupaciones deseguridad y estados emocionales.

Este consentimientoexpiraun año a partir de la fechade autorización indicada por la firma al calce de esta página.
Yo doy mi consentimiento

YesNoNo aplica
Nombre del terapista/proveedor de la salud:
Domicilio:
Teléfono:
Nombre del Padre/Madre/Guardián Legal
Nombre de Campista
Firma

Clear
Fecha

MonthDayYear
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