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  • Campamento Erin Los Angeles 2023 Solicitud del Campista

  • Tenga en cuenta: Todos los participantes del campamento deben estar completamente vacunados contra COVID-19. Los campistas que no estén vacunados en el momento de la solicitud deben estar completamente vacunados al menos 3 semanas antes de la fecha de inicio de la fecha de campamento seleccionada.

    ** Se debe completar una solicitud separada para cada campista **

    Actualmente estamos aceptando solicitudes para nuestras sesione de  septiembre.

  • ¿Su hijo/a ha asistido al campamento Erin antes?*
  • Si es así, ¿fue en el Campamento Erin Los Ángeles?
  • ¿Ha participado su hijo/a en un grupo de apoyo al duelo de OUR HOUSE?*

  • Por favor, tenga en cuenta: esta solicitud debe ser completada por el padre/tutor legal del campista.

  • Fecha de nacimiento (mes/día/año)*
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  • Talla de la Camiseta del Campista (favor de marcar una)*
  • El Campista ha: (favor de marcar todo lo que se aplique)
  • ¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor la reacción del Campista ante la posibilidad de asistir al Campamento Erin LA?*

  • *Nota: pedimos que la persona que cuida al campista le informe al campista acerca del Campamento Erin LA antes de su entrevista.

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  • ¿La Camperista ha sido completamente vacunado contra COVID-19? (Excluyendo boosters)*
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    INFORMACIÓN DEL PADRE/MADRE/GUARDIÁN LEGAL

    La programación del campamento incluye un programa para adultos que requiere la participación de un padre/tutor por familia. Ofreceremos una programación para adultos en paralelo a la experiencia de su campista durante todo el día de campamento. Los adultos participarán en una serie de actividades de duelo y diversión, conocerán a otros tutores de los campistas y presenciarán la Ceremonia de Luminarias de clausura de sus campistas. Requerimos un tutor para asistir al campamento. A continuación, indique la información relativa al tutor acompañante:

  • Format: (000) 000-0000.
  • ¿El cuidador(a) ha participado en algún grupo de apoyo al duelo de OUR HOUSE?*
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  • ¿Cómo se enteró acerca del Campamento Erin LA?  (favor de marcar lo que aplique)*
  • ¿Desea recibir comunicaciones acerca de programas y eventos de OUR HOUSE Grief Support Center?*

  • HISTORIA DEL DUELO Y DE LA FAMILIA

  • Relación con el Campista (favor de marcar lo que aplique)*
  • El fallecido fué cuidador significativo del campista?*
  • Fecha de la Muerte (mes/día/año)*
     / /
  • La muerte fue:*

  • Entendemos que estas preguntas son difíciles de contestar. Esta información nos ayuda a darle el mejor apoyo a su Campista en su duelo y proveerle el mejor cuidado posible.

  • ¿El Campista estuvo presente en el momento de la muerte?*
  • ¿El Campista vio a la persona que murió, después de la muerte?*
  • ¿El Campista asistió al funeral / servicio memorial, si alguno se llevó a cabo?*
  • Favor de marcar si cualquiera de estas declaraciones se aplican a su Campista:

  • Por favor tome en cuenta que: Es conveniente que el Campista conozca la causa verdadera de la muerte.  Por lo tanto, es un requerimiento del Campamento Erin - LA que los Campistas sepan la causa verdadera de la muerte si la familia lo sabe.  El Personal Clínico está disponible para asistirlo a usted si necesita tener esta conversación con su Campista y para proveerle razones clínicas para este requerimiento.

  • ¿Cómo describiría la comunicación del Campista acerca de la muerte?*
  • ¿Cómo describiría la comunicación de la familia del Campista acerca de la muerte?*

  • Reacción del Campista ante la Muerte

    Favor de marcar cualquiera de las siguientes opciones que el Campista haya exhibido desde la muerte(s) de su persona(s) significativa(s).
  • Cambios fisicos*
  • Pensamientos y Sentimientos*
  • Comportamientos*
  • ¿El Campista ha recibido algún tipo de apoyo profesional*
  • Si Sí, favor de marcar lo que se aplique.
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  • Las preguntas en esta sección se utilizan únicamente para estadísticas demográficas

  • Ingreso del hogar
  • ¿El campista solicitante califica para tener o recibe almuerzo gratuito o con descuento en la escuela?
  • Raza/Etnicidad del Campista (Favor de marcar lo que se aplique)
  • ¿El Padre/Madre/Guardián del Campista y/o la persona que murió están afiliados militarmente en servicio activo, de reserva o veterano?
  • Fecha
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  • Si tiene alguna pregunta sobre el campamento Erin LA, póngase en contacto con Jackie Eppinger, coordinadora clínica del campamento Erin LA, en el teléfono (310) 231-3186 o en Jackie@ourhouse-grief.org

  • CONSENTIMIENTO PARACOMPARTIR INFORMACIÓN
    (Proveedor Personal de OUR HOUSE Grief Support Center)

    Al firmar este documento usted autoriza a OUR HOUSE Grief Support Center para que se comunique con su proveedor de la salud mental (terapista o psiquiatra) o proveedor de la salud (médico) acerca de los grupos de apoyo al duelo y de su interacción con el personal de OUR HOUSE. Si su seguridad y/o la seguridad de otra persona fueran motivo de preocupación, se requiere de este consentimiento para permitirnos colaborar consu equipo de salud para proveerle la mejor atención posible. El no proporcionar toda la información requerida impedirá nuestra habilidad para colaborar con aquéllas personas que lo conocen mejor.

  • Yo doy mi consentimiento para que el terapistaproveedor de la salud de mi niño(a)  intercambieinformación con OUR HOUSE Grief Support Proveedor de la Salud (Terapista/Psiquiatra/Médico) Center. Este consentimientole permite al Terapista/Proveedor de la Salud de mi niño(a)proveer la siguiente información: adherenciaal tratamientoincluyendo la asistencia a citas, tomando los medicamentos prescritos, evaluaciones de riesgos clínicos (incluyendo, pero no limitado asucidio, homicidioy/o incapacidad grave), participación en la planeación del tratamiento, hospitalizaciones psiquiátricas y cualquier otra información pertinente que pudiera impactar la participación en el grupo.

    Yo doy mi consentimiento para que OUR HOUSE Grief Support Centerintercambie información acerca de mi campasita con el terapista/proveedor de la salud de mi niño(a). Este consentimiento le permite a OUR HOUSE Grief Support Center dar información acerca de la participación de mi niño(a) en el grupo al igual que sus interacciones con el personal de la agencia incluyendo, pero no limitado ala asistencia de mi niño(a) a las sesiones del grupo, conductas y verbalizaciones referentes a preocupaciones deseguridad y estados emocionales.

    Este consentimientoexpiraun año a partir de la fechade autorización indicada por la firma al calce de esta página.

  • Yo doy mi consentimiento
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