Solicitud de Seguro de Gasto Médico Mayor Individual
Esta solicitud deberá ser llenada en su totalidad por el Contratante, con una sola tinta, y no deberá tener tachaduras o enmendaduras.
I.2 Exclusivo para Persona Física
Si su lugar de residencia es distinto a su domicilio fiscal, indicar
Exclusivo Personas MORALES
Nombre del Administrador, Director General o Apoderado Legal:
II.2 Datos Médicos (Generales)
II.4 Datos Médicos (Cuestionario)
1. ¿Padece o ha padecido de hipertensión arterial o de alguna afección del corazón como angina de pecho, infartos, arritmias, stents, embolias, trombosis o várices?
2. ¿Padece o ha padecido de afecciones del sistema respiratorio como asma, bronquitis, enfisema, tuberculosis, padecimientos de la nariz, cornetes nasales o sinusitis?
3. ¿Padece o ha padecido alguna afección del estómago, de vesícula biliar, hígado, páncreas, intestinos, del colon o rectal, o de hernia hiatal?
4. ¿Padece o ha padecido alguna afección de los riñones, uréteres, vejiga, o próstata?
5. ¿Padece o ha padecido de alguna afección metabólica o endocrinológica como diabetes mellitus, de tiroides, obesidad, o alteración del colesterol o triglicéridos?
6. ¿Padece o ha padecido de alguna afección del sistema nervioso, como Parkinson, demencia, Alzheimer, depresión, ansiedad, esquizofrenia, parálisis, convulsiones, neurocisticercosis, o alguna afección auditiva o de la vista?
7. ¿Padece o ha padecido de alguna afección ósea, articular, de la columna vertebral, caderas, rodillas, muñecas, osteoporosis, fracturas o dislocaciones?
8. ¿Padece o ha sido diagnosticado con cáncer o algún tumor?
9. ¿Padece de alguna afección de la sangre, de la coagulación, o inmunológica, como púrpura, lupus, artritis reumatoide, enfermedad antifosfolípidos, esclerosis múltiple u otra similar?
10. ¿Padece o ha sido diagnosticado con hepatitis B, hepatitis C,o alguna enfermedad de transmisión sexual como sífilis, SIDA (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida), VPH (Virus del Papiloma Humano), u otra similar?
12.¿Ha tenido algún accidente, hospitalización, enfermedad, condición, o cirugía (incluyendo las estéticas), no señalado anteriormente?
13.¿Se ha practicado o está bajo algún tratamiento de reasignación de sexo?1
La siguiente sección es exclusivamente para Solicitantes mujeres:
14.¿Ha recibido atención médica o quirúrgica por alguna afección de los ovarios, útero (matriz), en las mamas o por alteración de la menstruación?
15. En caso de haber tenido embarazo(s), ¿presentó alguna complicación?
16.¿Actualmente está embarazada?En caso afirmativo, indicar meses de gestación:
En caso de respuesta afirmativa de cada respuesta AFIRMATIVA a alguna de las preguntas del cuestionario anterior, favor de especificar
Indique si alguno de los Solicitantes cuenta actualmente con alguna Póliza de Seguro de Gastos Médicos Mayores, Salud, Accidentes Personales o Automóviles. En caso afirmativo, indicar SI
VI. Identificación de Personas Políticamente Expuesta
En caso de fallecimiento del Contratante (en caso de ser persona física), la devolución de Prima No Devengada que resulte procedente deberá cubrirse a:
www.planseguro.com.mx Plan Seguro S.A de C.V., Compañía de Seguros. Boulevard Adolfo Ruiz Cortines 3720, Torre II, Piso 4, Jardines del Pedregal, Álvaro Obregón, C.P.01900, Ciudad de México.