Formulir - Pendaftaran Program Marbot 2025

IDENTITAS KANDIDAT PENERIMA MANFAAT
Sudah pernah menerima program Marbot YBM BRILiaN pada periode sebelumnya?*
Jika Sudah, sebutkan tahun awal terima program Marbot YBM BRILiaN
Nama Lengkap Marbot*
Harus sesuai KTP
Nomor Induk Kependudukan*
16 Angka
Tanggal Lahir*

TanggalBulanTahun
No. Telp. Marbot
Alamat (sesuai KTP)*

Dusun /Jalan /Rt /Rw /Nomor

Kelurahan /Desa

KecamatanKota /Kabupaten

Kode Pos
Domisili sesuai alamat di KTP *
Alamat Domisili*

Dusun /Jalan /Rt /Rw /Nomor

Kelurahan /Desa

KecamatanKota /Kabupaten

Kode Pos
Status Kepemilikan Rumah*
Status Pernikahan*
Jumlah Tanggungan*
dalam jiwa (termasuk diri sendiri)
Pekerjaan Lain selain sebagai Marbot*
Nomor Rekening BRI
15 Angka
Atas Nama Rekening
DATA PENDAPATAN & PENGELUARAN LAINNYA
Pendapatan sebagai Marbot /bulan*
Total Pendapatan Lain/bulan (sebutkan jika ada)*
Sumber Pendapatan Lainnya*

Pendapatan IstriPendapatan AnakPendapatan Keluarga Lainnya

DOKUMEN ADMINISTRASI
FC KTP*

Mohon diperhatikan beberapa hal : Foto dengan kualitas gambar yang baik (dapat terbaca /tidak pecah /blur)
Cancelof
Foto Diri Depan Masjid*

Mohon diperhatikan kualitas foto /gambar yang baik (tidak pecah /blur)
Cancelof