Formulir - Pendaftaran Program Marbot 2025

IDENTITAS KANDIDAT PENERIMA MANFAAT
Sudah pernah menerima program Marbot YBM BRILiaN pada periode sebelumnya?
Jika Sudah, sebutkan tahun awal terima program Marbot YBM BRILiaN
Nama Lengkap Marbot
Harus sesuai KTP
Nomor Induk Kependudukan
16 AngkaFormat: 0000-0000-0000-0000.
Tanggal Lahir

TanggalBulanTahun
No. Telp. Marbot
Alamat (sesuai KTP)

Dusun /Jalan /Rt /Rw /Nomor

Kelurahan /Desa

KecamatanKota /Kabupaten

Kode Pos
Domisili sesuai alamat di KTP
Alamat Domisili

Dusun /Jalan /Rt /Rw /Nomor

Kelurahan /Desa

KecamatanKota /Kabupaten

Kode Pos
Status Kepemilikan Rumah
Status Pernikahan
Jumlah Tanggungan
dalam jiwa (termasuk diri sendiri)
Pekerjaan Lain selain sebagai Marbot
Nomor Rekening BRI
15 AngkaFormat: 0000-00-000000-00-0.
Atas Nama Rekening
DATA PENDAPATAN & PENGELUARAN LAINNYA
Pendapatan sebagai Marbot /bulan
Total Pendapatan Lain/bulan (sebutkan jika ada)
Sumber Pendapatan Lainnya

IDENTITAS MASJID
Nama Masjid
Alamat Masjid

Dusun /Jalan /Rt /Rw /Nomor

Kelurahan /Desa

KecamatanKota /Kabupaten

Kode Pos
Nama Pengurus Masjid
Jabatan Pengurus Masjid
No. Telp. Masjid
Pendapatan rata-rata (Kas) Masjid per/bulan

DATA PEREKOMENDASI
Nama Perekomendasi
Jabatan Perekomendasi
No. Telp. Perekomendasi
Unit Kerja

DOKUMEN ADMINISTRASI
FC KTP

Mohon diperhatikan beberapa hal : Foto dengan kualitas gambar yang baik (dapat terbaca /tidak pecah /blur)
Cancelof
Foto Diri Depan Masjid

Mohon diperhatikan kualitas foto /gambar yang baik (tidak pecah /blur)
Cancelof

VERIFIKASI MARBOT BRILiaN
Assalamualaikum wr.wb.

Form ini kami maksudkan sebagai form registrasi kandidat penerima manfaat program Marbot BRILiaN periode tahun 2023.

Mohon dapat melakukan pengisian sesuai kondisi sebenarnya.

Wassalamualaikum wr.wb.
#MemberiMaknaIndonesia
Tanggal Survey

BulanHariTahun
Nama Verifikator
Jabatan
RO/SBO
Should be Empty: