Antrag Prothesenpassteilliste

Antrag zur Aufnahme eines neuen Produktes auf die Prothesenpassteilliste des SVOT-Tarifes (ORS/MTK/MV/IV)
Bitte füllen Sie dieses Gesuch vollständig aus und fügen Sie alle verlangten Anhänge hinzu.

Beachten Sie, dass die Bearbeitung von einem Antrag mit CHF 150.00 in Rechnung gestellt wird.
Antragsteller*

Firma

Strasse und Hausnr.

PostleitzahlOrt

Postleitzahl
Telefonnummer*
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
E-Mail*
beispiel@beispiel.ch
Kontaktperson*

VornameNachname
Entspricht der oben erwähnte Antragsteller auch dem Hersteller/Produzent?*

JaNein

Wir benötigen eine schriftliche Bevollmächtigung durch den Hersteller/Produzente um den Antrag bearbeiten zu können.
Bevollmächtigung *

Cancelof

Passteilbezeichnung
Bezeichnung / Ausführung*
Artikelnummer*
Name des Herstellers*
Name des Lieferanten*
Typenschild oder Produktionskennzeichnung auf Verpackung (Kopie oder Original beifügen)*

Cancelof
Verkaufspreis (CHF, exkl. MwSt)*

Anhänge
Folgende Unterlagen sind dem Antrag beizulegen (bitte entsprechend nummerieren)

Anhang 1: Konformitätserklärung
Anhang 2: Gebrauchsanweisung
Anhang 3: Prospektmaterial / Foto
Anhang 4: Konstruktionsbeschrieb
Anhang 5: Technische Dokumentation
Anhang 6: Zubehörliste
Anhang 7: Service-/Wartungsunterlagen
Anhang 8: Garantiebestimmungen
Anhang 9: Publikationen / Studien
Anhang 10: Auflistung von Indikationen
Anhang 11: Auflistung von Kontraindikationen
Anhang 12: Angaben zum Einsatzbereich
Upload aller Dateien (entsprechend nummeriert)

Cancelof
Bei Bedarf wird von der PTK ein Produktmuster angefordert.
Vollständigkeit der Angaben*

Hiermit bestätigen wir, dass sämtliche Angaben der Wahrheit entsprechen und wir zur Kenntnis genommen haben, dass mit dem Absenden des Antrages eine Bearbeitungsgebühr von CHF 150.00 in Rechnung gestellt wird. Die PTK behandelt nur Anträge, welche bezahlt wurden.
Name Gesuchsteller/in*
Datum*

TagMonatJahr
Ort*
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Antrag zur Aufnahme eines neuen Produktes auf die Prothesenpassteilliste des SVOT-Tarifes (ORS/MTK/MV/IV)