Antrag Prothesenpassteilliste

Antrag zur Aufnahme eines neuen Produktes auf die Prothesenpassteilliste des SVOT-Tarifes (ORS/MTK/MV/IV)
Bitte füllen Sie dieses Gesuch vollständig aus und fügen Sie alle verlangten Anhänge hinzu.

Auch für Anträge von Folgemodellen muss dieses Formular ausgefüllt werden.

Für einen Antrag zur Änderung eines bereits gelisteten Passteils benutzen Sie bitte das Formular Änderung Prothesenpassteilliste

Beachten Sie, dass die Bearbeitung von einem Antrag mit CHF 150.00 in Rechnung gestellt wird.
Antragsteller

Firma

Strasse und Hausnr.

OrtPLZ

Postleitzahl
Telefonnummer
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.Format: 000 000 00 00.
E-Mail
beispiel@beispiel.ch
Kontaktperson

VornameNachname
Entspricht der oben erwähnte Antragsteller auch dem Hersteller/Produzent?

Wir benötigen eine schriftliche Bevollmächtigung durch den Hersteller/Produzente um den Antrag bearbeiten zu können.
Bevollmächtigung

Cancelof

Passteilbezeichnung
Bezeichnung / Ausführung
Artikelnummer
Name des Herstellers
Name des Lieferanten (Eintrag in Passteilliste)
Typenschild oder Produktionskennzeichnung auf Verpackung (Kopie oder Original beifügen)

Cancelof
Verkaufspreis (CHF, exkl. MwSt)

Antrag zur Aufnahme eines neuen Produktes auf die Prothesenpassteilliste des SVOT-Tarifes (ORS/MTK/MV/IV)