CORSO BASE RPG FAD+RESIDENZIALE (RES) 2023/24

Nome*

PrefissoNomeCognome

CODICE FISCALE*

PARTITA IVA

Email*

esempio@esempio.com

Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, dichiara di essere in possesso dei titoli per esercitare la professione di

PROFESSIONE*

fisioterapista

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, dichiara di:

POSIZIONE LAVORATIVA*

DipendenteLIBERO PROFESSIONISTAAltro

DATA DI NASCITA*

LUOGO DI NASCITA*

PROVINCIA DI NASCITA

INDIRIZZO RESIDENZA*

Indirizzo

Indirizzo Riga 2

CittàNazione / Provincia

Codice Postale

INDIRIZZO FATTURAZIONE SE DIVERSO DA RESIDENZA

RAGIONE SOCIALE (DITTA/ NOME COGNOME)

Indirizzo

CittàNazione / Provincia

Codice Postale

PARTITA IVA

NUM TELEFONO CELLULARE*

PrefissoNumero di Telefono

PEC

esempio@esempio.com

codice destinatario PER FATTURAZIONE oppure PEC(POSTA CERTIFICATA)

SEDE DI*

BOLOGNAMILANO

CORSO DI BOLOGNA

1° MODULO FAD: disponibile

1° MODULO RES ECM BOLOGNA 2 unità didattiche di 3 giorni: 2 – 4 NOVEMBRE // 22 – 24 NOVEMBRE 2023

2° MODULO FAD: DISPONIBILE DOPO LA FREQUENZA DEL 1° MODULO RES

2° MODULO RES ECM BOLOGNA 2 unità didattiche di 3 giorni: 18-20 GENNAIO // 29 FEBBRAIO -02 MARZO 2024

3° MODULO FAD: DISPONIBILE DOPO LA FREQUENZA DEL 2° MODULO RES

3° MODULO RES BOLOGNA 1 unità didattica di 3 giorni: 4-6 APRILE 2024

CORSO DI MILANO

1° MODULO FAD: disponibile

1° MODULO RES ECM MILANO: 2 unità didattiche di 3 giorni: 17 – 19 NOVEMBRE // 15 – 17 DICEMBRE 2023

2° MODULO FAD: DISPONIBILE DOPO LA FREQUENZA DEL 1° MODULO RES

2° MODULO RES ECM MILANO: 2 unità didattiche di 3 giorni: 2-4 FEBBRAIO //8-10 MARZO 2024

3° MODULO FAD: DISPONIBILE DOPO LA FREQUENZA DEL 2° MODULO RES

3° MODULO RES MILANO: 1 unità didattica di 3 giorni: 3-5 MAGGIO 2024

IL CORSISTA SI IMPEGNA A:*

corrispondere, a titolo di corrispettivo, nei termini e alle condizioni previsti nelle “Condizioni generali di contratto” allegate al presente modulo, la somma complessiva di € 2.900,00, in cinque eguali tranches di € 582,00 ( €580+€2 MARCA BOLLO) ciascuna, da versare nel seguente modo: la prima rata all'atto dell’iscrizione al 1° MODULO FAD, la seconda rata entro l’inizio del 1° MODULO RES, la terza rata entro l’inizio del 2° modulo FAD, la quarta rata entro l’inizio del 2°MODULO RES, la quinta rata entro l’inizio del 3° MODULO RES. MEDIANTE BONIFICO SUL C/C BANCARIO APERTO PRESSO CREDIT AGRICOLE INTESTATO AD AIRPG SRL- AGENZIA DI IVREA – IBAN IT 27 O 06230 30545 000046467396. L’ISCRIZIONE POTRÀ INTENDERSI PERFEZIONATA, ESCLUSIVAMENTE AL MOMENTO DEL RICEVIMENTO, DA PARTE DI AIRPG, DEL BONIFICO BANCARIO DEL VERSAMENTO DEL 1° MODULO FAD.CAUSALE: ISCRIZIONE RPG BASE BOLOGNA/MILANO. Le iscrizioni saranno aperte fino ad esaurimento dei 32 posti disponibili. NELLA CAUSALE SPECIFICARE NOME COGNOME DEL PARTECIPANTE, SEDE SCELTA (BO/MI) PER IL CORSO RESIDENZIALE E NUMERO DELLA RATA(ES BO1 OPPURE MI1 ECC)

PAGO CON:

bonifico bancario con le modalità sopra descritte

OPPURE CON CARTA DI CREDITO

CORSO BASE BOLOGNA 1° MODULO FAD BO1Selezionare solo se pagate con carta di credito

€582.00

CORSO BASE MILANO 1° MODULO FAD MI1Selezionare solo se pagate con carta di credito

€582.00

CORSO BASE BOLOGNA 1° FAD+1° MODULO RES BO1+2Selezionare solo se pagate con carta di credito

€1,162.00

CORSO BASE MILANO 1° FAD+1° MODULO RES MI1+2Selezionare solo se pagate con carta di credito

€1,162.00

Totale

€0.00

Dettagli Carta di Credito
Nome	Cognome
Numero Carta di Credito	Codice di Sicurezza
Scadenza Carta

Ai sensi e per gli effetti degli articoli 1341–1342 c.c., il Cliente, dopo averne preso visione, approva espressamente le seguenti clausole:*

1. OGGETTO 2. VERSAMENTO QUOTA DI PARTECIPAZIONE. 3. ASSENZA DI RIMBORSO DELLE QUOTE VERSATE; 4. NUMERO MASSIMO DI PARTECIPANTI A CIASCUN CORSO E CANCELLAZIONI. 5. RECESSO. 6. MATERIALE DIDATTICO 7. DIVIETO DI RIPRESE E/O REGISTRAZIONI. 8. DISPOSIZIONI FINALI 9. FORO COMPETENTE

Dichiaro di aver letto l’informativa in ogni sua parte, con l’apposizione della firma autorizzo il Titolare del Trattamento Dati a trattare i dati conferiti sia di natura comune che particolare (Reg. Eu 679/2016) ai fini dell’espletamento del contratto*

DO IL CONSENSONEGO IL CONSENSO

Autorizzo Il titolare del trattamento dati a inviarmi le comunicazioni relative alle iniziative didattiche e commerciali della AIRPG srl per le finalità sopra indicate su :E-mail e tel cellulare rilasciati*

DO IL CONSENSONEGO IL CONSENSO

Autorizzo Il titolare del trattamento dati a pubblicare foto, immagini e video di estratti del corso per finalità di promozione didattica:*

DO IL CONSENSONEGO IL CONSENSO

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è possibile caricare più di 1 file ES: titolo laurea, copia di un bonifico ecc

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