Formulir Laporan Lalu Lintas Devisa (LLD)
Formulir Laporan Lalu Lintas Devisa (LLD)
*
Penerimaan / Receipt Form
Pembayaran / Payment For
Tanggal transaksi /Date of Transaction
*
/
Day
/
Month
Year
Date
Jenis rekening/Type of Account
*
Nomor ID Transaksi/ID Number of Transaction
*
Bagian II / Part II - Penerima dana / Beneficiary
1. Nama / Name
*
Alamat / Address
*
Pekerjaan / Job
*
Kode pos / Post code
*
2. Status / Status
*
Penduduk / Resident
Bukan penduduk / Non-Resident
Sandi negara/Country code
Sandi negara/Country code
3. Kategory / Category :
a. Perorangan / Individual
b. Pemerintah / Governerment
c. Bank (Bank sentral / Central Bank)
c. Bank (Kantor Cabang L N / Branch Abroad)
c. Bank (Bank Lainnya / Other Bank)
d. Lembaga Keuangan Non-Bank / Non-bank Financail Institutions
e. Perusahaan / Enterprise
f. Lainnya / Other
4. Identitas / Identity
*
Penerima dana tidak sama dengan Pembayar / Beneficiary is not Identical with payer
Penerima dana sama dengan pembayar / Beneficiary is Identical with payer
Bagian III / Part III - Pembayar, Pengirim / Payer, Applicant
1.Nama / Name
*
Alamat / Address
*
Pekerjaan / Job
*
Source of found
*
2. Status / Status
*
Penduduk / Resident
Bukan penduduk
Sandi negara / Country code
Sandi negara / Country code
3. Kategory / Category :
a. Perorangan / Individual
b. Pemerintah / Governerment
c. Bank (Bank sentral / Central Bank)
c. Bank (Kantor Cabang L N / Branch Abroad)
c. Bank (Bank Lainnya / Other Bank)
d. Lembaga Keuangan Non-Bank / Non-bank Financail Institutions
e. Perusahaan / Enterprise
f. Lainnya / Other
4. Hubungan keuangan antar pelaku transaksi / Transactions Relationship
Bukan Afiliasi / Non afiliated
Afiliasi / Afiliated
Other
Bagian IV/ Part IV
–
Nilai dan Tujuan Transaksi/Value Of Payment & Its Transaction Purpose
Valuta / Currency
*
Nilai / Value
*
Terbilang / Said
*
Tujuan atau maksud Transaksi / Purpose of transaction : (wajib diisi / mandatory)
*
Date
*
-
Day
-
Month
Year
Date
Signature
*
Signature With Pen
Upload Signature
Signature
Signature
Preview PDF
Submit
Should be Empty: