Formulario de Historial Médico
Pre-Calificación
Fecha
MM/DD/AÑO
Nombre
Primer Nombre
Apellidó
Fecha de Nacimiento
*
MES/DÍA/AÑO
Correo Electrónico
*
example@example.com
Número Celular
Porfavor introduzca un número válido.
Format: (000) 000-0000.
As tenido servicios previos hecho en tus cejas?
*
Si
No
Si su respuesta fue “Si” indique que servicio y hace cuanto tiempo.
Tienes o ha tenido alguno de los siguientes:
*
Botox en los últimos 3 meses
Diabetes
HIV
Actualmente están o han estado tomando antibióticos en las últimas 2 semanas
Blefaroplastia (cirugía del párpado)
Hepatitis (A,B,C,D)
Servicio de levantamiento de cejas
Sangra fácil
Face lift
alcoholismo
Cirugía Ocular
Afección cardíaca abnormal
Usa lentes de contacto
Fácil de químicos
Lactación Maternal
Teñedo de ceias o pestañas
Piel Grasosa
Accutane o tratamiento del acné en el último año
Vegetariano
Cancer
Depilación facial en las últimas 2 semanas
Bronceado por cabina o sol en las últimas 2 semanas
Dificultad para adormecer con el trabajo dental
Tomar anticoagulantes: aspirina, ibuprofeno, etc.
Reacción alérgica a cualquier medicamento comoLidocaína
Utilizas productos para el cuidado de la piel que contenganRetino-A, ácido glicólico o alfa hidroxilo
Alérgico a metales, alimentos, etc.
Ninguno de los anteriores
Que día quiere tener su cita?
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Fecha
Notas
Firma
*
Estoy de acuerdo en que toda la información anterior es verdadera y precisa
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