Gesuch um Aufnahme auf die Lieferantenliste (Tarifkonzession) SVOT

Gesuch um Aufnahme auf die Lieferantenliste (Tarifkonzession) SVOT - UV/MV/IV
Adresse*

Firma

Strasse und Hausnummer

PLZOrt

Postleitzahl
Telefonnummer*
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
E-Mail*
beispiel@beispiel.ch
Betriebsangaben
Rechtsform der Firma*
Fachliche Leitung (Inhaber HFP-Diplom/ Meisterdiplom)*

VornameNachname
Bei ausländischem Diplom: Seit wann arbeitet der Diplominhaber in der Schweiz

TagMonatJahr
Datum

Öffnungszeiten*

Deklaration Ausstattung / Infrastruktur
Aussenbereich / Eingangsbereich

Fragen 1. - 3. stellen zwingende Erfordernisse dar.
1. Ist das Geschäft von aussen klar angeschrieben*

JaNein
2. Ist das Geschäft rollstuhlgängig*

JaNein
3. Sind die Öffnungszeiten an der Eingangstüre angeschrieben?*

JaNein
Bemerkungen

Angebot
Geplantes Versorgungsangebot*

OrthetikProthetikSitzorthetikRehatechnikSchuhtechnik / EinlagenKompressionsversorgung

Vereinbarung über die Vergütung von Handelsware (Tarif 890)
Anerkennung*

Ich anerkenne die Bedingungen, möchte mich der Vereinbarung anschliessen und auf der Lieferantenliste aufgeführt werden.
Bitte beachten Sie, dass nach dem Einreichen von diesem Gesuch ('Absenden') eine Bearbeitungsgebühr in Rechnung gestellt wird. Dieses Gesuch wird erst nach dem erfolgten Zahlungseingang der Bearbeitungsgebühr und dem Eingang des unterschriebenen Gesuchs bearbeitet wird.

Nach dem Absenden dieses Formulars erhalten Sie ein Bestätigungsmail mit dem Gesuch als PDF im Anhang. Dieses PDF muss unterschrieben und an das Sekretariat retouniert werden.

Ortho Reha Suisse
Tägerhardring 8
5436 Würenlos
info@orthorehasuisse.ch

Die geforderten Beilagen müssen zwingend über dieses Formular hochgeladen werden, sie müssen nicht mit dem unterschriebenen Antrag mitgesendet werden.
Richtigkeit der Angaben*

Ich bestätige, dass die Angaben der Wahrheit entsprechen und wir darüber informiert wurden, dass nach dem Einreichen des Gesuchs eine Bearbeitungsgebühr in Rechnung gestellt wird.
Name*

VornameNachname
Ort
Datum des Antrags*

TagMonatJahr
Datum
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