Gesuch um Aufnahme auf die Lieferantenliste (Tarifkonzession) SVOT

Gesuch um Aufnahme auf die Lieferantenliste (Tarifkonzession) SVOT-Tarif
Wichtiger Hinweis:

Wir weisen darauf hin, dass der Aufnahmeprozess (ab Einreichung des vollständig und korrekt eingereichten Antragsformulars bis zum Entscheid der Paritätischen Vertrauenskommission) bis zu vier Monaten dauern kann. Wird das Aufnahmegesucht nicht vollständig bzw. korrekt eingereicht oder gibt es anlässlich des Audits Beanstandungen, kann sich der Aufnahmeprozess entsprechend verlängern.
Adresse*

Firma

Strasse und Hausnummer

PLZOrt

Postleitzahl
Telefonnummer*
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
E-Mail*
beispiel@beispiel.ch
Website*
Rechtsform der Firma*
Mitgliedschaft

ORSkeine (B-Konzession)
GLN Nummer der Firma (falls vorhanden)
Betriebsangaben
Fachliche Leitung (Fachperson mit HFP-Diplom oder gleichwertig)*

VornameNachname
GLN Nummer der fachlichen Leitung, falls vorhanden (natürliche Person)
Bei gleichwertigem Diplom: Seit wann arbeitet die fachliche Leitung als Orthopädie Techniker:in?

TagMonatJahr
Datum
Anzahl weiterer Mitarbeitenden mit HFP-Diplom oder gleichwertig
Anzahl
Versorgungsangebot (alles auswählen, was angeboten wird)

OrthetikProthetikSitzorthetikRehatechnikSchuhtechnik/EinlagenKompressionsversorgung
Falls abweichend vom SVOT-Tarif: Name fachliche Leitung für OSM-Tarif

VornameNachname
GLN-Nummer fachliche Leitung OSM-Tarif (natürliche Person)
Einführungskurs OSM besucht?

Ja (bitte nachstehend Datum angeben)Nein (bitte nachstehend angeben, für wann der Besuch geplant ist)
Besuch OSM Einführungskurs

Öffnungszeiten*

	von - bis	Anzahl Stunden
Montag
Dienstag
Mittwoch
Donnerstag
Freitag
Samstag
Total Anzahl Stunden

Deklaration Ausstattung / Infrastruktur
Aussenbereich / Eingangsbereich

Fragen 1. - 3. stellen zwingende Erfordernisse dar.
1. Ist das Geschäft von aussen klar angeschrieben*

JaNein
2. Ist das Geschäft rollstuhlgängig*

JaNein
3. Die Öffnungszeiten / Erreichbarkeit sind an der Eingangstüre angeschrieben*

JaNein
Bemerkungen

Anprobebereich

Fragen 1. - 2. stellen zwingende Erfordernisse dar.
1. Separate Kundenkabine mit Sitzmöglichkeit*

JaNein
2. Ist mindestens 1 Behandlungsliege vorhanden*

JaNein
3. Separater Raum für Gipsabnahme*

JaNein
4. Laufgang mit Spiegel (oder mobiler Spiegel)*

JaNein
Bemerkungen

Personalbereich
1. Abgetrennter Sozialraum (Pausenraum, Küche, o.ä.)*

JaNein
2. Separate Mitarbeiter-toilette*

JaNein
Bemerkungen
Bemerkungen

Datenschutz

Frage 1. stellt ein zwingendes Erfordernis dar.
1. Sichtgeschützte Ablage für Patienten- und Personaldossiers mit abschliessbarem Schrank (Gewährleistung Datenschutz)*

JaNein

Arbeitssicherheit
1. Arbeitssicherheitskonzept (EKAS) vorhanden*

JaNein
2. Nachweis SIBE Schulung*

JaNein

Beilagen
Dem Gesuch sind folgende Unterlagen zwingend beizulegen:
- Kopie Handelsregisterauszug
- Kopie HFP-Diplom oder gleichwertiges Diplom der fachlichen Leitung
- Äquivalenzbescheinigung des SBFI bei ausländischen Diplomen (Ausnahme: deutsches Meisterdiplom)
- Nachweis über die Teilnahme am "Seminar über den Tarif für orthopädietechnische Leistungen, über den Rollstuhtarif und zum Sozialversicherungsrecht"
- Nachweis über die Teilnahme am Einführungskurs OSM
- Nachweis SIBE Schulung (wenn vorhanden)
- Grundrissplan der Räumlichkeiten
- Fotodokumentation
  - Eingangsbereich Innen/Aussen (Zugang zum Geschäft)
  - Bereich Kundenempfang/Laden
  - Anprobekabine(n) mit Liege(n)
  - Bereich Werkstatt
  - Maschinenraum
  - Lager
  - Sanitäre Einrichtungen im Kundenbereich
Upload Unterlagen*

Cancelof

Vereinbarung über die Vergütung von Handelsware (Tarif 890)
Anerkennung*

Ich anerkenne die Bedingungen, möchte mich der Vereinbarung anschliessen und auf der Lieferantenliste aufgeführt werden.
Bitte beachten Sie, dass nach dem Einreichen von diesem Gesuch ('Absenden') eine Bearbeitungsgebühr von CHF 500.00 in Rechnung gestellt wird. Dieses Gesuch wird erst nach dem erfolgten Zahlungseingang der Bearbeitungsgebühr und dem Eingang des unterschriebenen Gesuchs bearbeitet wird.

Nach dem Absenden dieses Formulars erhalten Sie ein Bestätigungsmail mit dem Gesuch als PDF im Anhang. Dieses PDF muss unterschrieben und an das Sekretariat retouniert werden.

Sekretariat SVOT-Tarif
Tägerhardring 8
5436 Würenlos
info@svot-tarif.ch

Die geforderten Beilagen müssen zwingend über dieses Formular hochgeladen werden, sie müssen nicht mit dem unterschriebenen Antrag mitgesendet werden.
Richtigkeit der Angaben*

Ich bestätige, dass die Angaben der Wahrheit entsprechen und wir darüber informiert wurden, dass nach dem Einreichen des Gesuchs eine Bearbeitungsgebühr in Rechnung gestellt wird.
Name*

VornameNachname
Ort
Datum des Antrags*

TagMonatJahr
Datum

Wichtiger Hinweis

Wir weisen darauf hin, dass der Aufnahmeprozess (ab Einreichung des vollständig und korrekt eingereichten Antragformulars bis zum Entscheid der Paritätischen Vertrauenskommission) bis zu vier Monaten dauern kann. Wird das Aufnahmegesuch nicht vollständig bzw. korrekt eingereicht oder gibt es anlässlich des Audits Beanstandungen, kann sich der Aufnahmeprozess entsprechend verlängern.
Should be Empty:

Gesuch um Aufnahme auf die Lieferantenliste (Tarifkonzession) SVOT-Tarif

Betriebsangaben

Deklaration Ausstattung / Infrastruktur

Aussenbereich / Eingangsbereich

Kundenbereich und Administration

Anprobebereich

Werkstattbereich

Maschinenraum

Personalbereich

Datenschutz

Arbeitssicherheit

Beilagen

Vereinbarung über die Vergütung von Handelsware (Tarif 890)

Wichtiger Hinweis