Varsam Försäkring - Sjuk & Olycksfall Resa

Sjuk & Olycksfall

Resa
Innan du börjar

Se till att du har resehandlingar, läkarintyg och kvitton till hands innan du påbörjar din anmälan.
Dina Uppgifter
Ditt Namn*

FörnamnEfternamn
Ditt Personnummer*
Ditt telefonnummer*
Din E-postadress*
exempel@exempel.se
Är du försäkringstagare?*

JaNej
Försäkringstagarens Uppgifter
Försäkringstagarens Namn*

FörnamnEfternamn
Försäkringstagarens Personnummer*
Försäkringstagarens telefonnummer*
Försäkringstagarens E-postadress*
exempel@exempel.se
Adress där skadan inträffat*

Gatuadress

Gatuadress Linje 2

StadLän

Postnummer
Avser det en villa eller fritidshus?*

JaNej
Var god ange fastighetsbeteckningen för bostaden i fråga*
Skadade Personer
För hur många personer gäller din anmälan?*
Skadad Person 1
Vad är orsaken till anmälan?*
Namn på den drabbade?*

FörnamnEfternamn
Personnummer på den drabbade?*
När inträffade olyckan/När upptäcktes de första symptomen på sjukdom?*

ÅrMånadDag
Datum
Beskriv händelseförloppet*
Har vår alarmcentral kontaktats i samband med händelsen?*

JaNej
Har läkare besökts?*

JaNej
Blev den drabbade inlagd på sjukhus?*

JaNej
När var läkarbesöket?*

ÅrMånadDag
Datum
Vilken Läkare/Vårdinrättning besöktes?*
På vilken ort uppsöktes vård?*
Vad ordinerade läkaren?*
Om läkaren ordinerade vila - Hur många dagar ordinerades?*
Skadad Person 2
Vad är orsaken till anmälan?*
Namn på den drabbade?*

FörnamnEfternamn
Personnummer på den drabbade?*
När inträffade olyckan/När upptäcktes de första symptomen på sjukdom?*

ÅrMånadDag
Datum
Beskriv händelseförloppet*
Har vår alarmcentral kontaktats i samband med händelsen?*

JaNej
Har läkare besökts?*

JaNej
Blev den drabbade inlagd på sjukhus?*

JaNej
När var läkarbesöket?*

ÅrMånadDag
Datum
Vilken Läkare/Vårdinrättning besöktes?*
På vilken ort uppsöktes vård?*
Vad ordinerade läkaren?*
Om läkaren ordinerade vila - Hur många dagar ordinerades?*
Skadad Person 3
Vad är orsaken till anmälan?*
Namn på den drabbade?*

FörnamnEfternamn
Personnummer på den drabbade?*
När inträffade olyckan/När upptäcktes de första symptomen på sjukdom?*

ÅrMånadDag
Datum
Beskriv händelseförloppet*
Har vår alarmcentral kontaktats i samband med händelsen?*

JaNej
Har läkare besökts?*

JaNej
Blev den drabbade inlagd på sjukhus?*

JaNej
När var läkarbesöket?*

ÅrMånadDag
Datum
Vilken Läkare/Vårdinrättning besöktes?*
På vilken ort uppsöktes vård?*
Vad ordinerade läkaren?*
Om läkaren ordinerade vila - Hur många dagar ordinerades?*
Skadad Person 4
Vad är orsaken till anmälan?*
Namn på den drabbade?*

FörnamnEfternamn
Personnummer på den drabbade?*
När inträffade olyckan/När upptäcktes de första symptomen på sjukdom?*

ÅrMånadDag
Datum
Beskriv händelseförloppet*
Har vår alarmcentral kontaktats i samband med händelsen?*

JaNej
Har läkare besökts?*

JaNej
Blev den drabbade inlagd på sjukhus?*

JaNej
När var läkarbesöket?*

ÅrMånadDag
Datum
Vilken Läkare/Vårdinrättning besöktes?*
På vilken ort uppsöktes vård?*
Vad ordinerade läkaren?*
Om läkaren ordinerade vila - Hur många dagar ordinerades?*
Skadad Person 5
Vad är orsaken till anmälan?*
Namn på den drabbade?*

FörnamnEfternamn
Personnummer på den drabbade?*
När inträffade olyckan/När upptäcktes de första symptomen på sjukdom?*

ÅrMånadDag
Datum
Beskriv händelseförloppet*
Har vår alarmcentral kontaktats i samband med händelsen?*

JaNej
Har läkare besökts?*

JaNej
Blev den drabbade inlagd på sjukhus?*

JaNej
När var läkarbesöket?*

ÅrMånadDag
Datum
Vilken Läkare/Vårdinrättning besöktes?*
På vilken ort uppsöktes vård?*
Vad ordinerade läkaren?*
Om läkaren ordinerade vila - Hur många dagar ordinerades?*
Skadad Person 6
Vad är orsaken till anmälan?*
Namn på den drabbade?*

FörnamnEfternamn
Personnummer på den drabbade?*
När inträffade olyckan/När upptäcktes de första symptomen på sjukdom?*

ÅrMånadDag
Datum
Beskriv händelseförloppet*
Har vår alarmcentral kontaktats i samband med händelsen?*

JaNej
Har läkare besökts?*

JaNej
Blev den drabbade inlagd på sjukhus?*

JaNej
När var läkarbesöket?*

ÅrMånadDag
Datum
Vilken Läkare/Vårdinrättning besöktes?*
På vilken ort uppsöktes vård?*
Vad ordinerade läkaren?*
Om läkaren ordinerade vila - Hur många dagar ordinerades?*
Kostnader
Uppstod det några extra kostnader i samband med skadan?*

JaNej
Vad avser utgiften?*
Datum för utgift*

ÅrMånadDag
Datum
Belopp & Valuta*
Finns det kvitton?*

JaNej
Bifoga kvitton längst ned i detta formulär.
Resan
Vad var resmålet?*
Datum för avresa*

ÅrMånadDag
Datum
Datum för hemresa*

ÅrMånadDag
Datum
Vad kostade resan per person?*
Vilken typ av resa var det?*
Är din resa betald med kort?*

JaNej
Bank & Kortutgivare*
Köpte du en extra reseförsäkring till denna resa?*

JaNej
Vilket bolag tecknade du reseförsäkringen hos?*
Försäkringsnummer
Kontouppgifter

För eventuell utbetalning
Kontoinnehavare

FörnamnEfternamn
Bank*
Clearingnummer*
Kontonummer*
För att vi enklare ska kunna reglera din skada är det bra om du kan skicka in bilder från skadeplatsen eller annan dokumentation.

Välj fil

Cancelof
Should be Empty:

Sjuk & Olycksfall

Dina Uppgifter

Försäkringstagarens Uppgifter

Skadade Personer

Skadad Person 1

Skadad Person 2

Skadad Person 3

Skadad Person 4

Skadad Person 5

Skadad Person 6

Kostnader

Resan

Kontouppgifter