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Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

zur Abrechnung unserer Ihnen gegenüber zukünftig erbrachten Leistungen beabsichtigen wir, die PVS/ Schleswig- Holstein Hamburg zu beauftragen. Durch diese erhebliche Entlastung von Verwaltungsarbeiten gewinnen wir mehr Zeit zur optimalen Betreuung unserer Patienten. Die PVS ist bereits 1926 als berufsständische Gemeinschaftseinrichtung von Ärzten/Zahnärzten gegründet worden. Sie steht unter ärztlicher Leitung und Ihre Honorarabrechnung erfolgt nach unseren Vorgaben. Die PVS unterliegt als Berufsgeheimnisträ- ger, so wie wir selbst auch, den Bestimmungen der gesetzlichen Schweigepflicht und des Datenschutzes.

1.Ich bin mit der Weitergabe der zum Zweck der Abrechnung der erbrachten ärztlichen Leistungen jeweils erforderlichen, insbesondere der Patientenkartei entnommenen Informationen (Name, Geburtsdatum, Anschrift, Diagnose, Kostenträger, Untersuchungs- und Behandlungsdaten) so- wie der Abtretung der Forderung zum Zweck des Einzuges an die PVS/ Schleswig-Holstein . Hamburg, Moltkestr. 1, 23795 Bad Segeberg, einverstanden. 2.Sollte es über die Berechtigung der Forderung unterschiedliche Auffassungen geben, bin ich mit der Weitergabe der zur Rechnungsbegründung darüber hinaus erforderlichen Daten aus der Patientenkartei an die PVS/ Schleswig-Holstein Hamburg einverstanden. 3.Diese Erklärung gilt auch für Forderungen, die aus zukünftigen Behandlungen entstehen. Sie kann jederzeit mit Wirkung für die Zukunft gegenüber meinem Arzt oder der PVS/ Schleswig- Holstein . Hamburg schriftlich widerrufen werden. Durch den Widerruf der Einwilligung wird die Rechtmäßig- keit der aufgrund dieser Einwilligung bis dahin erfolgten Verarbeitung nicht berührt. Im Falle des Widerrufs findet zwischen Arzt/Praxis und der PVS/ Schleswig-Holstein Hamburg keine weitere Datenübermittlung mehr statt.

Hiermit erteile ich meine Einwilligung:

Unterzeichnet bei minderjährigen Kindern ein Elternteil allein, so sichert er ausdrücklich zu, dass die Einwiligung des anderen Sorgeberechtigten ebenfalls vorliegt

Wichtige Informationen für den Fall einer Privatabrechnung

(Art. 12 ff DSGVO i. V. m. §§ 32 ff BDSG)

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, bitte nehmen Sie sich in eigener Sache einen Moment Zeit. Im Rahmen Ihrer Behandlung fallen Daten über Sie an, die von unserer Praxis zur Erfüllung des Behand- lungsvertrages im notwendigen Umfang verarbeitet werden müssen. Diese können unter Beachtung der jeweiligen datenschutzrechtlichen Vorschriften in dem jeweils erforderlichen Maß auch an Dritte (z.B. Labore, weiterbehandelnde Ärzte) weitergegeben werden. Wir übermitteln Ihre personenbezogenen Daten nur dann an Dritte, wenn dies gesetzlich erlaubt ist oder Sie eingewilligt haben. Zur Abrechnung unserer Ihnen gegenüber erbrachten Leistungen beabsichtigen wir, die PVS/ Schleswig-Holstein . Hamburg, einer im JahrDie PVS' 1926 gegründeten berufsständischen Vereinigung der Ärzteschaft mit lang- jähriger Erfahrung in der Arzthonorarabrechnung, zu beauftragen. Zweck Ärztliche Gemeinschaftseinrichtung dieser Zusammenarbeit ist es, unsere Verwaltung in Abrechnungsfragen zu entlasten. Hierdurch gewinnen wir mehr Zeit zur optimalen Betreuung unserer Patienten. Ihre Honora- rabrechnung erfolgt dabei nach unseren Vorgaben. Wir möchten Sie daher bitten, sich die umseitige Einwilligungserklärung durchzulesen und Ihre Zustim- mung zu dem beschriebenen Vorgehen zur Honorarabrechnung, insbesondere zur Weitergabe Ihrer hierfür erforderlichen Gesundheitsdaten zu erteilen. Ihre Einwilligung ist freiwillig. Ihre Behandlung ist von dieser Einwilligungserklärung unabhängig. Empfänger der Daten ist die PVS/ "Schleswig-Holstein . Hamburg, sie unterliegt als Berufsgeheimnisträ- ger, so wie wir selbst auch, den Bestimmungen der gesetzlichen Schweigepflicht und des Datenschut- zes. Manchmal ergeben sich Fragen oder Wünsche zu einer Rechnung. Die PVS/ Schleswig-Holstein Hamburg hilft Ihnen gerne auch hier weiter, beantwortet Ihre Fragen zur Ziffernzusammenstellung, erstellt Zweitschriften und unterstützt Sie auch bei der Gegenargumentation, wenn es zu Beanstan- dungen Ihres Kostenträgers bzw. Ihrer Versicherung kommt. In allen Fragen zur Abrechnung erreichen Siedie PVS/ Schleswig-Holstein Hamburg als Ihren kompetenten Ansprechpartner unter der Adresse Moltkestr. 1, 23795 Bad Segeberg oder unter Tel: 04551-809-0 bzw. E-Mail: info@pvs-se.de und www. pvs-se.de. Dievon der PVS/ Schleswig-Holstein Hamburg verarbeiteten Gesundheitsdaten werden ab Zweck- fortfall gesperrt und nach Ablauf der gesetzlichen Aufbewahrungsfristen gelöscht. Sie haben das Recht, über die Sie betreffenden personenbezogenen Daten Auskunft zu erhalten. Auch können Sie die Be- richtigung unrichtiger Daten verlangen. Darüber hinaus steht Ihnen unter bestimmten Voraussetzungen das Recht auf Löschung von Daten, das Recht auf Einschränkung der Datenverarbeitung sowie das Recht auf Datenübertragbarkeit zu. Ihre Anliegen zum Datenschutz richten Sie bitte unmittelbar an den Datenschutzbeauftragten der PVS Schleswig-Holstein - Hamburg (E-Mail: datenschutz@pvs-se.de Wei- tere Informationen zum Datenschutz bei der PVS finden Sie in derPVS-Transparenzerklärung" die auch jederzeit im Internet abrufbar ist unterwww.pvs-se.de/transparenz. Sie haben ferner das Recht, sich bei der zuständigen Aufsichtsbehörde für den Datenschutz zu be- schweren, wenn Sie der Ansicht sind, dass die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten nicht rechtmäßig erfolgt.

Vielen Dank für Ihr Vertrauen!