Stage en milieu non agréé

Stage en milieu non agréé

Vice-décanat - Études médicales postdoctorales
S'agit-il d'un stage hors Québec?*

OuiNon
Profil du candidat
Nom du candidat*

PrénomNom de familleNuméro R-
Type d'apprenant*
Durée de la formation complète:*
mois
Niveau*
Programme*
Agent payeur*
Milieu d'accueil (milieu non agréé)
Nom du milieu/installation*
Hôpital, CLSC, CHSLD, etc.
Adresse*

Institution

No et rue

VilleProvince/État

Code PostalPays
Superviseur du milieu
Optionnel
Responsable du stage*
Prénom et nom
Courriel du responsable de stage*
Responsable du stage
No permis du CMQ
Responsable de stage
Stage*
Pour les stages à l'extérieur du Québec, ne pas utiliser d'acronymes
Le calendrier respecte les périodes du programme de résidence de l'Université de Montréal

OuiNon
Année académique*
Période(s) - Année académique 2023-2024*

P1 - 1er au 30 juillet 2023P2 - 31 juillet au 27 août 2023P3 - 28 août au 24 septembre 2023P4 - 25 septembre au 22 octobre 2023P5 - 23 octobre au 19 novembre 2023P6 - 20 novembre au 17 décembre 2023P7 - 18 décembre 2023 au 14 janvier 2024P8 - 15 janvier au 11 février 2024P9 - 12 février au 10 mars 2024P10 - 11 mars au 7 avril 2024P11 - 8 avril au 5 mai 2024P12 - 6 mai au 2 juin 2024P13 - 3 au 30 juin 2024
Période(s) - Année académique 2024-2025*

P1 - 1er au 28 juillet 2024P2 - 29 juillet au 25 août 2024P3 - 26 août au 22 septembre 2024P4 - 23 septembre au 20 octobre 2024P5 - 21 octobre au 17 novembre 2024P6 - 18 novembre au 15 décembre 2024P7 - 16 décembre 2024 au 12 janvier 2025P8 - 13 janvier au 9 février 2025P9 - 10 février au 9 mars 2025P10 - 10 mars au 6 avril 2025P11 - 7 avril au 4 mai 2025P12 - 5 mai au 1er juin 2025P13 - 2 au 30 juin 2025
Période(s) - Année académique 2025-2026*

P1 - 1er au 27 juillet 2025P2 - 28 juillet au 24 août 2025P3 - 25 août au 21 septembre 2025P4 - 22 septembre au 19 octobre 2025P5 - 20 octobre au 16 novembre 2025P6 - 17 novembre au 14 décembre 2025P7 - 15 décembre 2025 au 11 janvier 2026P8 - 12 janvier au 8 février 2026P9 - 9 février au 8 mars 2026P10 - 9 mars au 5 avril 2026P11 - 6 avril au 3 mai 2026P12 - 4 mai au 31 mai 2026P13 - 1er au 30 juin 2026
Période(s) - Année académique 2026-2027*

P1 - 1er au 26 juillet 2026P2 - 27 juillet au 23 août 2026P3 - 24 août au 20 septembre 2026P4 - 21 septembre au 18 octobre 2026P5 - 19 octobre au 15 novembre 2026P6 - 16 novembre au 13 décembre 2026P7 - 14 décembre 2026 au 10 janvier 2027P8 - 11 janvier au 7 février 2027P9 - 8 février au 7 mars 2027P10 - 8 mars au 4 avril 2027P11 - 5 avril au 2 mai 2027P12 - 3 mai au 30 mai 2027P13 - 31 mai au 30 juin 2027
Période(s)*

P1 (2023-2024) - 1er au 30 juillet 2023P2 - 31 juillet au 27 août 2023P3 - 28 août au 24 septembre 2023P4 - 25 septembre au 22 octobre 2023P5 - 23 octobre au 19 novembre 2023P6 - 20 novembre au 17 décembre 2023P7 - 18 décembre 2023 au 14 janvier 2024P8 - 15 janvier au 11 février 2024P9 - 12 février au 10 mars 2024P10 - 11 mars au 7 avril 2024P11 - 8 avril au 5 mai 2024P12 - 6 mai au 2 juin 2024P13 - 3 au 30 juin 2024P1 (2024-2025) - 1er au 28 juillet 2024P2 - 29 juillet au 25 août 2024P3 - 26 août au 22 septembre 2024P4 - 23 septembre au 20 octobre 2024P5 - 21 octobre au 17 novembre 2024P6 - 18 novembre au 15 décembre 2024P7 - 16 décembre 2024 au 12 janvier 2025P8 - 13 janvier au 9 février 2025P9 - 10 février au 9 mars 2025P10 - 10 mars au 6 avril 2025P11 - 7 avril au 4 mai 2025P12 - 5 mai au 1er juin 2025P13 - 2 au 30 juin 2025P1 - 1er au 27 juillet 2025P2 - 28 juillet au 24 août 2025P3 - 25 août au 21 septembre 2025P4 - 22 septembre au 19 octobre 2025P5 - 20 octobre au 16 novembre 2025P6 - 17 novembre au 14 décembre 2025P7 - 15 décembre 2025 au 11 janvier 2026P8 - 12 janvier au 8 février 2026P9 - 9 février au 8 mars 2026P10 - 9 mars au 5 avril 2026P11 - 6 avril au 3 mai 2026P12 - 4 mai au 31 mai 2026P13 - 1er juin au 30 juin 2026P1 - 1er au 26 juillet 2026P2 - 27 juillet au 23 août 2026P3 - 24 août au 20 septembre 2026P4 - 21 septembre au 18 octobre 2026P5 - 19 octobre au 15 novembre 2026P6 - 16 novembre au 13 décembre 2026P7 - 14 décembre 2026 au 10 janvier 2027P8 - 11 janvier au 7 février 2027P9 - 8 février au 7 mars 202710 - 8 mars au 4 avril 202711 - 5 avril au 2 mai 202712 - 3 au 30 mai 202713 - 31 mai au 30 juin 2027
Date du début*

AnnéeMoisJour
Date
Date de fin*

AnnéeMoisJour
Date
Stage
Description du but et des objectifs pour ce stage*
S'agit-il d'un événement ponctuel (Ironman, Grand Prix, etc.) ?

Oui
Nombre de périodes de stages déjà effectuées dans un milieu non agréé, à l'exclusion de celles visées par cette demande*
Pour les stages hors Québec*

À titre de responsable universitaire, je confirme qu'en fonction des objectifs précités, ce stage est peu ou n'est pas disponible au Québec.À titre de responsable universitaire, je confirme qu'en fonction des objectifs précités, ce stage sert à acquérir toute autre compétence reliée à son cheminement professionnel.
Pour les stages hors Québec, veuillez choisir :*

À titre de responsable universitaire, je confirme qu'en fonction des objectifs précités, ce stage est peu ou n'est pas disponible au Québec.À titre de responsable universitaire, je confirme qu'en fonction des objectifs précités, ce stage sert à acquérir toute autre compétence reliée à son cheminement professionnel.
Pour quelle raison le stage se déroule-t-il hors Québec?*
Les motifs qui ont trait à un éventuel recrutement souhaité par le résident dans le milieu de stage visé par la demande ne sont pas considérés suffisants pour appuyer la demande.
Commentaires:
Envoi optionnel de fichier(s)

Cancelof
Directeur du programme d'attache du résident*

PrénomNom de famille
Courriel du directeur*

Confirmation Emailexemple@domaine.com
Veuillez cocher svp*

Le directeur de programme s'est assuré de la conformité de ce stage aux objectifs de formation du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada ou du Collège des médecins de famille du Canada
TDGE responsable du programme d'attache*
Courriel TGDE
exemple@exemple.com
Personne qui a rempli ce formulaire*

PrénomNom de famille
Courriel de la personne qui a rempli ce formulaire*

Confirmation Emailexemple@exemple.com
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