Soluții digitale mici pentru sectoarele public, antreprenorial și civic

FORMULAR DE CERERE

Soluții digitale mici pentru sectoarele public, antreprenorial și civic
Toate câmpurile necesită a fi completate în mod obligatoriu, oferind informații comprehensive cu conținut clar, pentru toate punctele din cadrul fiecărei secțiuni.

În cazul apariției unor întrebări și/sau neclarități cu privire la apelul de propuneri, vă rugăm să contactați managerul Unității de Dezvoltare și Parteneriate, Patricia Varzari:

Telefon: 079 42 00 27, Email: patricia.varzari@leaderin.md

Termenul de depunere a formularului: 24 martie 2023

Notă de confidențialitate: Informațiile oferite de solicitant în formularul de cerere sunt pe deplin confidențiale și vor fi accesate numai de echipele de evaluare și management de proiect în scopul evaluării proiectului, contractării și monitorizării.

A. APLICANTUL - INFORMAȚII GENERALE

A1. Indicați mai jos informațiile cu privire la solicitant:*

	Indicați:
Denumirea solicitantului:
Poziția deținută în cadrul organizației/autorității:
Data înființării (cu excepția sectorului public):
Codul fiscal:
Adresa juridică:
Numele generic al soluției de digitalizare propuse:
Costul total de implementare (în MDL):
Perioada de implementare:

A2. Vă rugăm să indicați datele persoanei responabile de întocmirea formularului:*
A3. În caseta de mai jos indicați adresa de email de pe care se va ține corespondența cu Rețeaua Națională LEADER:*
example@example.com

B. INFORMAȚII PRIVIND ACȚIUNEA PENTRU CARE SE SOLICITĂ FINANȚARE
B1. Denumirea proiectului:*
B2. Selectați sectorul de referință:*

PublicAntreprenorialCivicGrup de Acțiune Locală
B3. Descrieți pe scurt entitatea solicitantă.Faceți referire la domeniul de activitate și tipul activităților (maximum 200 cuvinte):*
B4. Descrierea detaliată a soluției de digitalizare. Indicați: 1)problema identificată, care urmează să fie abordată, cauzele și efectele acesteia; 2)justificarea soluției de digitalizare propuse; 3)obiectivele pe termen scurt, mediu și lung; 4)descrierea detaliată a soluției inovatoare/produsului sau serviciului digital:*

B5. În tabelul de mai jos vă ruăm să faceți o descrierea succintă și cronologică a activităților, care urmează a fi realizate în vederea obținerii rezultatelor așteptate: *

	Denumire activitate	Descriere activitate	Rezultate planificate
1
2
3
4
5
6
7
8

B6. În spațiul de mai jos vă rugăm să descrieți beneficiarii/grupul țintă ce va beneficia în urma implementării soluției digitale (maximum 100 cuvinte):*
B7. Descrieți de ce acțiunea pe care doriți să o întreprindeți este importantă și cum aceasta va impacta procesul de dezvoltare a organizaţiei/regiunii (maximum 200 cuvinte):*
B8. Descrieți modalitatea de promovare și vizibilitate a activităților din cadrul proiectului (maximum 100 cuvinte):*

C. IMPACTUL PROIECTULUI
C1. Descrieți modul în care activitățile planificate vor avea un impact economic/social/de mediu pozitiv asupra comunităților locale (maximum 200 de cuvinte):*
C2. Vă rugăm să descrieți gradul de replicabilitate/potențial de scalabilitate al propunerii dvs. (maximum 200 de cuvinte):*
C3. Indicați riscurile asociate implementării soluției și modalitățile de contracarare a riscurilor sau de diminuare a efectelor lor (maximum 200 cuvinte):*
C4. Vă rugăm să descrieți sustenabilitatea proiectului. Cum vor fi gestionate rezultatele proiectului după finalizarea finanțării? Maximum 200 cuvinte.*

D. ANEXE
Anexa 1: Bugetul proiectului*

Cancelof
Anexa 2: Declarația de parteneriat (în cazul aplicațiilor unui grup colaborativ)

Cancelof
Alte documente:

Cancelof

*Prin depunerea formularului, Depunătorul își exprimă către Rețeaua Națională LEADER din Republica Moldova în mod expres și neechivoc consimțământul să prelucreze datele cu caracter personal în scopul implementării Fondului pentru parteneriate LEADER 2022. Datele cu caracter personal vor fi prelucrate de Rețeaua Națională LEADER din Republica Moldova exclusiv în scopul descris mai sus, în conformitate cu prevederile legislației în vigoare. Declarantul are dreptul la portabilitatea datelor și de a rectifica datele furnizate. Aceste date nu vor fi transmise altor părți terțe fără acordul prealabil al subiectului datelor cu caracter personal. Dacă veți avea întrebări privind datele Dvs. cu caracter personal, ne puteți contacta la adresa de email: moldova.leader@gmail.com
Should be Empty:

FORMULAR DE CERERE

A. APLICANTUL - INFORMAȚII GENERALE

B. INFORMAȚII PRIVIND ACȚIUNEA PENTRU CARE SE SOLICITĂ FINANȚARE

C. IMPACTUL PROIECTULUI

D. ANEXE