Language
  • Nederlands

  • Aanvraagformulier overige compressie hulpmiddelen

  • Als patiënt kunt u dit aanvraagformulier niet invullen. Vraag uw behandelend (huis)arts of therapeut dit aanvraagformulier in te vullen.

  • Behandelend therapeut

  • Behandelend medisch specialist

  • Bovenstaande persoon verzorgt deze aanvraag uit naam van:

  • Verzekerde

  •  - -
    Pick a Date

  • Problemen signaleren

  • Probleem signaleren

    Aanvullende vragen voor CZ en Menzis
  •  - -
    Pick a Date
  •  - -
    Pick a Date

  • Medische indicatie: 

    {medischeIndicatie}

  • Zorgvraag formuleren

  •  

  • Zorgvraag formuleren

    Aanvullende vragen voor CZ en Menzis
  •  - -
    Pick a Date

  • Zorgplan maken

  • Het zorgplan geeft de ruimte om {adviesNormvergoeding} stuk(s) compressiehulpmiddelen per lichaamsdeel per 12 maanden aan te vragen. Hieronder vindt u een uitgebreidere toelichting op de norm / vergoeding.

    • Toelichting norm / vergoeding 

    • Aangevraagde aantallen worden ter goedkeuring voor levering door de zorgverzekeraar beoordeeld. Onderstaande aantallen zijn de gehanteerde norm bij de goedkeuring. Bij een draagtijd korter of gelijk aan zes weken adviseren wij maximaal 2 stuks aan te vragen.

      Draagadvies Aantal
      Nacht 1 stuk
      Dag 2 stuks
      Dag én nacht 3 stuks

      Aantallen per lichaamsdeel per periode van 12 maanden

    • Aangevraagde aantallen worden ter goedkeuring voor levering door de zorgverzekeraar beoordeeld. Onderstaande aantallen zijn de gehanteerde norm bij de goedkeuring. Bij een draagtijd korter of gelijk aan zes weken adviseren wij maximaal 2 stuks aan te vragen.

      Draagadvies Aantal
      Nacht 2 stuks
      Dag 2 stuks
      Dag én nacht 3 stuks 

      Aantallen per lichaamsdeel per periode van 12 maanden

  • Zorgplan maken

    Aanvullende vragen voor CZ en Menzis
  • 0/200
  • 0/200

  • Producten selecteren

  • Kies tenminste 1 product

  • Compression bra

    Mammary bandage support

  • De ingegeven omtrek onder de borsten vraagt mogelijk om maatwerk. U kunt daarom niet verder. 

    Controleer de maten, neem contact met ons op voor advies (010 220 6290) of kies vorige' onderaan de pagina en selecteer 'Compression vest custom-made (bandage hemd op maat)'

  • {totaalAantal}
    Aanvraag    		  /  {adviesNormvergoeding}
    Ruimte

    De ruimte is gebaseerd op het draagadvies
    en de geschatte draagperiode.

  • Kies tenminste 1x wit of 1x zwart

  • Het totaal aangevraagde aantal is groter dan de verwachte beschikbare ruimte voor vergoeding. Een uitgebreide aanvullende motivatie is verplicht.

  • U heeft aangegeven dat er in de afgelopen 12 maanden al een declaratie is ingediend voor compressiehulpmiddelen. De vergoede producten tellen mee in de hierboven genoemde ruimte. Houdt hiermee rekening in de samenstelling van de aanvraag bij Wijngaarden Medical. 

  • 0/0
  • Z-Index Omschrijving Aantal 
    15684571
    		 LYMED MAMMARY BANDAGE SUPPORT MET 2 CUPS
    		 {aantal2Cups}
    15684555
    		 LYMED MAMMARY BANDAGE SUPPORT MET CUP LINKS
    		 {aantalCupL}
    15684563
    		 LYMED MAMMARY BANDAGE SUPPORT MET CUP RECHTS
    		 {aantalCupR}
    15684598 LYMED MAMMARY BANDAGE SUPPORT ZONDER CUP {aantalZonder}
    17104238 LYMED MAMMARY SUPPORT OPTI EXT OPEN HAAK SCHOUDERB {totaalAantal}
    17104254 LYMED MAMMARY SUPPORT OPTIE EXTRA RITS {aantalRits}
    17104262 LYMED MAMMARY SUPPORT OPTIE EXTRA OKSEL LAAG {aantalOkselAfwerk}

    {omtrekOnder}{cupmaat}  |  {maat}  | {pocketIndicatie} |  Wit: {aantalWit}  |  Zwart: {aantalZwart}

  • Compression vest custom-made

    Bandage hemd op maat
  • {aantalVestMaat}
    Aanvraag    		  /  {adviesNormvergoeding}
    Ruimte

    De ruimte is gebaseerd op het draagadvies
    en de geschatte draagperiode.

  • Kies tenminste 1 stuk

  • Het totaal aangevraagde aantal is groter dan de verwachte beschikbare ruimte voor vergoeding. Een uitgebreide aanvullende motivatie is verplicht.

  • U heeft aangegeven dat er in de afgelopen 12 maanden al een declaratie is ingediend voor compressiehulpmiddelen. De vergoede producten tellen mee in de hierboven genoemde ruimte. Houdt hiermee rekening in de samenstelling van de aanvraag bij Wijngaarden Medical. 

  • 0/0
  • Z-Index Omschrijving Aantal 
    15904318
    		 LYMED BANDAGE HEMD OP MAAT ZONDER MOUW
    		 {aantalZonder}
    15904326
    		 LYMED BANDAGE HEMD OP MAAT MET KORTE MOUW
    		 {aantalKort}
    15904334
    		 LYMED BANDAGE HEMD OP MAAT MET LANGE MOUW
    		 {aantalLang}

  • Compression pants

    Compressie verband onderlichaam confectie

  • De ingegeven omtrek van de heup en/of de omtrek van het bovenbeen vraagt mogelijk om maatwerk. U kunt daarom niet verder.

    Controleer de maten, neem contact met ons op voor advies (010 220 6290) of kies voor maatwerk. De optie maatwerk vindt u door te kiezen voor 'vorige' onderaan de pagina en 'Compression pants custom-made (compressie verband onderlichaam op maat)' te selecteren.

  • De maat die past bij de omtrek van de heup ligt te ver af van de maat die past bij de omtrek van het bovenbeen. U kunt daarom niet verder.

    Controleer de maten, neem contact met ons op voor advies (010 220 6290) of kies voor maatwerk. De optie maatwerk vindt u door te kiezen voor 'vorige' onderaan de pagina en 'Compression pants custom-made (compressie verband onderlichaam op maat)' te selecteren.

  • De maat die past bij de omtrek van de heup ligt te ver af van de maat die past bij de omtrek van het bovenbeen. U kunt daarom niet verder.

    Controleer de maten, neem contact met ons op voor advies (010 220 6290) of kies voor maatwerk. De optie maatwerk vindt u door te kiezen voor 'vorige' onderaan de pagina en 'Compression pants custom-made (compressie verband onderlichaam op maat)' te selecteren.

  • {totaalAantalBroek}
    Aanvraag    		  /  {adviesNormvergoeding}
    Ruimte

    De ruimte is gebaseerd op het draagadvies
    en de geschatte draagperiode.

  • Kies tenminste 1x zwart of 1x beige

  • Het totaal aangevraagde aantal is groter dan de verwachte beschikbare ruimte voor vergoeding. Een uitgebreide aanvullende motivatie is verplicht.

  • U heeft aangegeven dat er in de afgelopen 12 maanden al een declaratie is ingediend voor compressiehulpmiddelen. De vergoede producten tellen mee in de hierboven genoemde ruimte. Houdt hiermee rekening in de samenstelling van de aanvraag bij Wijngaarden Medical. 

  • 0/0

  • Compression pants custom-made

    Compressie verband onderlichaam op maat
  • {aantalBroekMaat}
    Aanvraag    		  /  {adviesNormvergoeding}
    Ruimte

    De ruimte is gebaseerd op het draagadvies
    en de geschatte draagperiode.

  • Kies tenminste 1 stuk

  • Het totaal aangevraagde aantal is groter dan de verwachte beschikbare ruimte voor vergoeding. Een uitgebreide aanvullende motivatie is verplicht.

  • U heeft aangegeven dat er in de afgelopen 12 maanden al een declaratie is ingediend voor compressiehulpmiddelen. De vergoede producten tellen mee in de hierboven genoemde ruimte. Houdt hiermee rekening in de samenstelling van de aanvraag bij Wijngaarden Medical. 

  • 0/0

  • Verwijsbrief

  • Let op! U heeft geen product geselecteerd. Uw aanvraag is onvolledig.

    Kies vorige en selecteer een product.

  • Een verwijsbrief kan dienen als vervangende ondertekening van de voorschrijver. U kunt ook verder gaan zonder het uploaden van een verwijsbrief.

  • function SvgDhtupload2(props) { return /* @__PURE__ */ react.createElement("svg", dhtupload_svg_extends({ width: 54, height: 47, xmlns: "http://www.w3.org/2000/svg" }, props), dhtupload_svg_path || (dhtupload_svg_path = /* @__PURE__ */ react.createElement("path", { d: "M40.213 10.172c1.897.21 3.68.738 5.35 1.58a15.748 15.748 0 0 1 4.374 3.242 15.065 15.065 0 0 1 2.951 4.533c.72 1.704 1.08 3.522 1.08 5.455 0 1.827-.28 3.654-.843 5.48-.562 1.828-1.379 3.47-2.45 4.929A13.39 13.39 0 0 1 46.669 39c-1.599.948-3.452 1.458-5.56 1.528H37.26a1.62 1.62 0 0 1-1.185-.5 1.62 1.62 0 0 1-.501-1.186c0-.457.167-.852.5-1.186.334-.334.73-.5 1.186-.5h3.848c1.44 0 2.75-.37 3.926-1.108a10.851 10.851 0 0 0 3.03-2.846 13.53 13.53 0 0 0 1.95-3.9 14.23 14.23 0 0 0 .686-4.321c0-1.582-.316-3.066-.949-4.454a11.623 11.623 0 0 0-2.582-3.636 12.857 12.857 0 0 0-3.742-2.478 11.054 11.054 0 0 0-4.48-.922l-1.212-.053-.37-1.159c-.878-2.81-2.292-4.998-4.242-6.562-1.95-1.563-4.594-2.345-7.932-2.345-2.108 0-4.005.36-5.692 1.08-1.686.72-3.136 1.722-4.348 3.005-1.212 1.282-2.143 2.81-2.793 4.585-.65 1.774-.975 3.68-.975 5.718h.053l.105 1.581-1.528.264c-1.863.316-3.444 1.317-4.744 3.004-1.3 1.686-1.95 3.584-1.95 5.692 0 2.39.8 4.462 2.398 6.219 1.599 1.757 3.488 2.635 5.666 2.635h4.849c.492 0 .896.167 1.212.5.316.335.474.73.474 1.187 0 .456-.158.852-.474 1.185-.316.334-.72.501-1.212.501h-4.849a10.08 10.08 0 0 1-4.374-.975 11.673 11.673 0 0 1-3.61-2.661 13.173 13.173 0 0 1-2.478-3.9A12.073 12.073 0 0 1 0 28.301c0-2.706.755-5.148 2.266-7.326 1.511-2.178 3.444-3.636 5.798-4.374.14-2.354.658-4.542 1.554-6.562.896-2.02 2.091-3.777 3.584-5.27 1.494-1.494 3.25-2.662 5.27-3.505C20.493.422 22.733 0 25.193 0c1.898 0 3.637.237 5.218.711 1.581.475 3.004 1.151 4.269 2.03a13.518 13.518 0 0 1 3.268 3.215 18.628 18.628 0 0 1 2.266 4.216Zm-11.964 13.44 6.22 6.85c.245.247.368.537.368.87 0 .334-.123.642-.369.923l-.421.263c-.211.246-.484.343-.817.29a1.544 1.544 0 0 1-.87-.448l-3.69-4.11v16.97c0 .492-.166.896-.5 1.212-.334.316-.729.474-1.186.474-.492 0-.896-.158-1.212-.474-.316-.316-.474-.72-.474-1.212V28.25l-3.584 4.005a1.544 1.544 0 0 1-.87.448.959.959 0 0 1-.87-.29l-.42-.264c-.247-.28-.37-.588-.37-.922 0-.334.123-.624.37-.87l6.113-6.746v-.052l.421-.422a.804.804 0 0 1 .396-.29c.158-.053.307-.079.448-.079.175 0 .333.026.474.079.14.053.281.15.422.29l.421.422v.052Z", fill: "none" }))); }
    Klik om te bladeren
    Drag and drop files here
    Choose a file
    Cancelof

  • Vervolgstappen

  • Afhandeling niet-CZ zonder verwijsbrief

    1. Wij sturen u de aanvraag in PDF
    Na indienen ontvangt u het aanvraagformulier op {emailAanvrager}.

    2. U zorgt voor ondertekening
    Het aanvraagformulier moet worden ondertekend door {naamVoorschrijver} (voorschrijver).

    3. U stuurt de getekende aanvraag aan ons op
    Het getekende aanvraagformulier stuurt u vervolgens naar info@vanwijngaardenmedical.nl.

    4. Wij nemen uw aanvraag in behandeling
    Wij vragen machtiging aan bij de zorgverzekeraar en verzorgen na akkoord de levering (of het aanmeten) van de aangevraagde producten.

  • Afhandeling CZ zonder verwijsbrief

    1. Wij sturen u de aanvraag in PDF
    Na indienen ontvangt u het aanvraagformulier op {emailAanvrager}.

    2. U zorgt voor ondertekening
    Het aanvraagformulier moet worden ondertekend door {naamVoorschrijver} (voorschrijver) en {naamVerzekerde} (verzekerde).

    3. U stuurt de getekende aanvraag aan ons op
    Het getekende aanvraagformulier stuurt u vervolgens naar info@vanwijngaardenmedical.nl.

    4. Wij nemen uw aanvraag in behandeling
    Wij vragen machtiging aan bij de zorgverzekeraar en verzorgen na akkoord de levering (of het aanmeten) van de aangevraagde producten.

  • Afhandeling niet-CZ met verwijsbrief

    1. Wij sturen u de aanvraag in PDF
    Na indienen ontvangt u het aanvraagformulier op {emailAanvrager}. U hoeft hier niets mee te doen.

    2. Beoordeling verwijsbrief
    Wij beoordelen of de verwijsbrief voldoende is ter vervanging van de ondertekening door de voorschrijver. 

    3. Wij nemen uw aanvraag in behandeling
    Vervolgens vragen wij machtiging aan bij de zorgverzekeraar en verzorgen na akkoord de levering (of het aanmeten) van de aangevraagde producten.

  • Afhandeling CZ met verwijsbrief

    1. Wij sturen u de aanvraag in PDF
    Na indienen ontvangt u het aanvraagformulier op {emailAanvrager}.

    2. U zorgt voor ondertekening
    Het aanvraagformulier moet worden ondertekend door {naamVerzekerde} (verzekerde). Deze mag u naar ons opsturen of in uw eigen dossier bewaren.

    3. Beoordeling verwijsbrief
    Wij beoordelen of de verwijsbrief voldoende is ter vervanging van de ondertekening door de voorschrijver.

    4. Wij nemen uw aanvraag in behandeling
    Vervolgens vragen wij machtiging aan bij de zorgverzekeraar en verzorgen na akkoord de levering (of het aanmeten) van de aangevraagde producten.

  • Image
  • Should be Empty: