Aanvraagformulier overige compressiehulpmiddelen

  • Aanvraagformulier overige compressie hulpmiddelen

  • Pagina in onderhoud

    Op dit moment is de pagina in onderhoud. Het kan daarom zijn dat sommige velden nog niet helemaal kloppen. Onze excuses voor het ongemak

  • Als patiënt kunt u dit aanvraagformulier niet invullen. Vraag uw behandelend (huis)arts of therapeut dit aanvraagformulier in te vullen.

  • Behandelend therapeut

  • Verwijsbrief

  • Een verwijsbrief kan dienen als vervangende ondertekening van de voorschrijver. U kunt ook verder gaan zonder het uploaden van een verwijsbrief.

  • Klik om te bladeren
    Sleep bestanden hierheen
    Kies een bestand
    Cancelof

  • Behandelend medisch specialist

  •  

    Vul hier de gegevens van de behandelend arts of huisarts in. Een physician assistant of verpleegkundig specialist kan ook behandelaar van de patient zijn, die het voorschrijven van de compressiehulpmiddelen verzorgt. 

     

  • Bovenstaande persoon verzorgt deze aanvraag uit naam van:

  • Verzekerde

  • Vul hier de gegevens van de patient in. Wij hebben deze gegevens nodig voor afhandeling van de levering en het verwerken van de declaratie bij de zorgverzekeraar.

  •  - -

  • Problemen signaleren

  •  - -

  • Probleem signaleren

    Aanvullende vragen voor CZ en Menzis
  •  - -
  •  - -

  • Medische indicatie: 

    {medischeIndicatie}

  • Zorgvraag formuleren

  • Rows

  • Zorgvraag formuleren

    Aanvullende vragen voor CZ en Menzis
  •  - -

  • Zorgplan maken

  • Het zorgplan geeft de ruimte om {adviesNormvergoeding} stuk(s) compressiehulpmiddelen per lichaamsdeel per 12 maanden aan te vragen. Hieronder vindt u een uitgebreidere toelichting op de norm / vergoeding.

  • Aangevraagde aantallen worden ter goedkeuring voor levering door de zorgverzekeraar beoordeeld. Onderstaande aantallen zijn de gehanteerde norm bij de goedkeuring. Bij een draagtijd korter of gelijk aan zes weken adviseren wij maximaal 2 stuks aan te vragen.

    Draagadvies CZ Menzis Overige zorgverzekeraar
    Nacht 1 stuk 2 stuks 2 stuks
    Dag 2 stuks 2 stuks  2 stuks
    Dag én nacht 3 stuks 2 stuks 3 stuks

    Aantallen per lichaamsdeel per periode van 12 maanden

  • Zorgplan maken

    Aanvullende vragen voor CZ en Menzis
  • 0/200
  • 0/200

  • Producten selecteren

  • Kies tenminste 1 product

  • Image field 410
  • Image field 412
  • Image field 420

  • Let op! U heeft geen product geselecteerd. Uw aanvraag is onvolledig.

    Kies tenminste één product.

  • Lymed Mammary support

  •    Standaard selectie opties 
    Wij hebben voor u standaard een rits en zonder afwerkband geselecteerd, omdat wij producten in het zwart met deze opties op voorraad hebben.

    Het aanpassen van de opties kan effect hebben op de levertijd. De verwachte levertijd vindt u terug onderaan de pagina.

  • De ingegeven omtrek onder de borsten vraagt mogelijk om maatwerk. U kunt daarom niet verder. 

    Controleer de maten, neem contact met ons op voor advies (010 220 6290) of kies vorige' onderaan de pagina en selecteer 'Compression vest custom-made (bandage hemd op maat)'

  		•

    5 werkdagen (maximale levertijd)
    Vaak uit voorraad leverbaar

  • 10 werkdagen (maximale levertijd)
    Specifiek voor klant besteld bij de fabrikant
  • Langere levertijd door kleurkeuze
    Supports in het wit moeten we specifiek voor de klant bestellen. Kies (alleen) de kleur zwart als u de levertijd wilt verkorten.
  • Langere levertijd door afwerkband
    Supports met afwerkband moeten we specifiek voor de klant bestellen. Kies de optie 'zonder afwerkband' als u de levertijd wilt verkorten.
  • Langere levertijd door haaksluiting
    Supports met haaksluiting moeten we specifiek voor de klant bestellen. Kies de optie 'met rits' als u de levertijd wilt verkorten.
  • Langere levertijd door gekozen maat
    Supports in maat XS en XXXL moeten we specifiek voor de klant bestellen.
  • Langere levertijd door gekozen model
    Supports met één of twee platte zijden (zonder cup en zonder pocket) moeten we specifiek voor de klant bestellen.
  • {totaalAantal}
    Aanvraag    		  /  {adviesNormvergoeding}
    Ruimte

    De ruimte is gebaseerd op het draagadvies
    en de geschatte draagperiode.

  • Kies tenminste 1x wit of 1x zwart

  • Het totaal aangevraagde aantal is groter dan de verwachte beschikbare ruimte voor vergoeding. Een uitgebreide aanvullende motivatie is verplicht.

  • U heeft aangegeven dat er in de afgelopen 12 maanden al een declaratie is ingediend voor compressiehulpmiddelen. De vergoede producten tellen mee in de hierboven genoemde ruimte. Houdt hiermee rekening in de samenstelling van de aanvraag bij Wijngaarden Medical. 

  • 0/0

  • Lymed broek (confectie)

  • De ingegeven omtrek van de heup en/of de omtrek van het bovenbeen vraagt mogelijk om maatwerk. U kunt daarom niet verder.

    Controleer de maten, neem contact met ons op voor advies (010 220 6290) of kies voor maatwerk. De optie maatwerk vindt u door te kiezen voor 'vorige' onderaan de pagina en 'Compression pants custom-made (compressie verband onderlichaam op maat)' te selecteren.

  • De maat die past bij de omtrek van de heup ligt te ver af van de maat die past bij de omtrek van het bovenbeen. U kunt daarom niet verder.

    Controleer de maten, neem contact met ons op voor advies (010 220 6290) of kies voor maatwerk. De optie maatwerk vindt u door te kiezen voor 'vorige' onderaan de pagina en 'Compression pants custom-made (compressie verband onderlichaam op maat)' te selecteren.

  • De maat die past bij de omtrek van de heup ligt te ver af van de maat die past bij de omtrek van het bovenbeen. U kunt daarom niet verder.

    Controleer de maten, neem contact met ons op voor advies (010 220 6290) of kies voor maatwerk. De optie maatwerk vindt u door te kiezen voor 'vorige' onderaan de pagina en 'Compression pants custom-made (compressie verband onderlichaam op maat)' te selecteren.

  • {totaalAantalBroek}
    Aanvraag    		  /  {adviesNormvergoeding}
    Ruimte

    De ruimte is gebaseerd op het draagadvies
    en de geschatte draagperiode.

  • Kies tenminste 1x zwart of 1x beige

  • Het totaal aangevraagde aantal is groter dan de verwachte beschikbare ruimte voor vergoeding. Een uitgebreide aanvullende motivatie is verplicht.

  • U heeft aangegeven dat er in de afgelopen 12 maanden al een declaratie is ingediend voor compressiehulpmiddelen. De vergoede producten tellen mee in de hierboven genoemde ruimte. Houdt hiermee rekening in de samenstelling van de aanvraag bij Wijngaarden Medical. 

  • 0/0

  • Lymed handschoen (confectie)

  • Rows

  • U heeft aangegeven dat er in de afgelopen 12 maanden al een declaratie is ingediend voor compressiehulpmiddelen. De vergoede producten tellen mee in de hierboven genoemde ruimte. Houdt hiermee rekening in de samenstelling van de aanvraag bij Wijngaarden Medical. 

  • Lymed Maatwerk

  • Rows
  • Rows

  • In overleg met de klant wordt het definitieve verband, de daarbij behorende aanpassingen op het standaard maatwerk en de gewenste afwerking (waaronder de kleur) bepaald. 

  • U heeft aangegeven dat er in de afgelopen 12 maanden al een declaratie is ingediend voor compressiehulpmiddelen. De vergoede producten tellen mee in de hierboven genoemde ruimte. Houdt hiermee rekening in de samenstelling van de aanvraag bij Wijngaarden Medical. 

  • Lipocare

  • Rows
  • Rows

  • U heeft aangegeven dat er in de afgelopen 12 maanden al een declaratie is ingediend voor compressiehulpmiddelen. De vergoede producten tellen mee in de hierboven genoemde ruimte. Houdt hiermee rekening in de samenstelling van de aanvraag bij Wijngaarden Medical. 

  • Comfiwave

  • Bovenste extremiteiten

  • Rows
  • Image field 477
  • Rows
  • Image field 476
  • Rows
  • Image field 475
  • Rows
  • Image field 474
  • Rows
  • Image field 473

  • Onderste extremiteiten

  • Rows
  • Image field 481
  • Rows
  • Image field 480
  • Rows
  • Image field 479
  • Rows
  • Image field 478
  • Rows
  • Image field 491

  • Buik, Thorax en/of Nek

  • Rows
  • Image field 472
  • Rows
  • Image field 443
  • Rows
  • Image field 446

  • U heeft aangegeven dat er in de afgelopen 12 maanden al een declaratie is ingediend voor compressiehulpmiddelen. De vergoede producten tellen mee in de hierboven genoemde ruimte. Houdt hiermee rekening in de samenstelling van de aanvraag bij Wijngaarden Medical. 

  • Microfine

  • Rows
  • Rows

  • U heeft aangegeven dat er in de afgelopen 12 maanden al een declaratie is ingediend voor compressiehulpmiddelen. De vergoede producten tellen mee in de hierboven genoemde ruimte. Houdt hiermee rekening in de samenstelling van de aanvraag bij Wijngaarden Medical. 

  • Vervolgstappen en indienen

  • Afhandeling zonder verwijsbrief

    1. Wij sturen u de aanvraag in PDF
    Na indienen ontvangt u het aanvraagformulier op {emailAanvrager}.

    2. U zorgt voor ondertekening
    Het aanvraagformulier moet worden ondertekend door {naamVoorschrijver} (voorschrijver).

    3. U stuurt de getekende aanvraag aan ons op
    Het getekende aanvraagformulier stuurt u vervolgens naar orders@wijngaardenmedical.nl.

    4. Wij nemen uw aanvraag in behandeling
    Wij vragen machtiging aan bij de zorgverzekeraar en verzorgen na akkoord de levering (of het aanmeten) van de aangevraagde producten.

  • Afhandeling met verwijsbrief

    1. Wij sturen u de aanvraag in PDF
    Na indienen ontvangt u het aanvraagformulier op {emailAanvrager}. U hoeft hier niets mee te doen.

    2. Beoordeling verwijsbrief
    Wij beoordelen of de verwijsbrief voldoende is ter vervanging van de ondertekening door de voorschrijver. 

    3. Wij nemen uw aanvraag in behandeling
    Vervolgens vragen wij machtiging aan bij de zorgverzekeraar en verzorgen na akkoord de levering (of het aanmeten) van de aangevraagde producten.

  • Afhandeling auto-sign ziekenhuis

    1. Wij sturen u de aanvraag in PDF
    Na indienen ontvangt u het aanvraagformulier op {emailAanvrager}. Dit is de bevestiging van onze ontvangst en voor uw archief.

    2. Wij nemen uw aanvraag in behandeling
    Wij ontvangen uw aanvraag direct en vragen machtiging aan bij de zorgverzekeraar. Na akkoord verzorgen wij de levering (of het aanmeten) van de aangevraagde producten.

  • Image field 360
  • Should be Empty: