Aanvraagformulier overige compressiehulpmiddelen Logo

  • Aanvraagformulier overige compressie hulpmiddelen

  • Als patiënt kunt u dit aanvraagformulier niet invullen. Vraag uw behandelend (huis)arts of therapeut dit aanvraagformulier in te vullen.

  • Behandelend therapeut

  • Behandelend medisch specialist

  • Vul hier de gegevens van de behandelend arts of huisarts in. Een physician assistant of verpleegkundig specialist kan ook behandelaar van de patient zijn, die het voorschrijven van de compressiehulpmiddelen verzorgt. 

  • Bovenstaande persoon verzorgt deze aanvraag uit naam van:

  • Verzekerde

  • Vul hier de gegevens van de patient in. Wij hebben deze gegevens nodig voor afhandeling van de levering en het verwerken van de declaratie bij de zorgverzekeraar.

  •  - -

  • Problemen signaleren

  •  - -

  • Probleem signaleren

    Aanvullende vragen voor CZ en Menzis
  •  - -
  •  - -

  • Medische indicatie: 

    {medischeIndicatie}

  • Zorgvraag formuleren

  •  

  • Zorgvraag formuleren

    Aanvullende vragen voor CZ en Menzis
  •  - -

  • Zorgplan maken

  • Het zorgplan geeft de ruimte om {adviesNormvergoeding} stuk(s) compressiehulpmiddelen per lichaamsdeel per 12 maanden aan te vragen. Hieronder vindt u een uitgebreidere toelichting op de norm / vergoeding.

    • Toelichting norm / vergoeding 

    • Aangevraagde aantallen worden ter goedkeuring voor levering door de zorgverzekeraar beoordeeld. Onderstaande aantallen zijn de gehanteerde norm bij de goedkeuring. Bij een draagtijd korter of gelijk aan zes weken adviseren wij maximaal 2 stuks aan te vragen.

      Draagadvies Aantal
      Nacht 1 stuk
      Dag 2 stuks
      Dag én nacht 3 stuks

      Aantallen per lichaamsdeel per periode van 12 maanden

    • Aangevraagde aantallen worden ter goedkeuring voor levering door de zorgverzekeraar beoordeeld. Onderstaande aantallen zijn de gehanteerde norm bij de goedkeuring. Bij een draagtijd korter of gelijk aan zes weken adviseren wij maximaal 2 stuks aan te vragen.

      Draagadvies Aantal
      Nacht 2 stuks
      Dag 2 stuks
      Dag én nacht 3 stuks 

      Aantallen per lichaamsdeel per periode van 12 maanden

  • Zorgplan maken

    Aanvullende vragen voor CZ en Menzis
  • 0/200
  • 0/200

  • Producten selecteren

  • Kies tenminste 1 product

  • Image-410
  • Image-412
  • Image-420

  • Compression bra

    Mammary bandage support

  •    Standaard selectie opties 
    Wij hebben voor u standaard een rits en zonder afwerkband geselecteerd, omdat wij producten in het zwart met deze opties op voorraad hebben.

    Het aanpassen van de opties kan effect hebben op de levertijd. De verwachte levertijd vindt u terug onderaan de pagina.

  • De ingegeven omtrek onder de borsten vraagt mogelijk om maatwerk. U kunt daarom niet verder. 

    Controleer de maten, neem contact met ons op voor advies (010 220 6290) of kies vorige' onderaan de pagina en selecteer 'Compression vest custom-made (bandage hemd op maat)'

  		•

    5 werkdagen (maximale levertijd)
    Vaak uit voorraad leverbaar

  • 10 werkdagen (maximale levertijd)
    Specifiek voor klant besteld bij de fabrikant
  • Langere levertijd door kleurkeuze
    Supports in het wit moeten we specifiek voor de klant bestellen. Kies (alleen) de kleur zwart als u de levertijd wilt verkorten.
  • Langere levertijd door afwerkband
    Supports met afwerkband moeten we specifiek voor de klant bestellen. Kies de optie 'zonder afwerkband' als u de levertijd wilt verkorten.
  • Langere levertijd door haaksluiting
    Supports met haaksluiting moeten we specifiek voor de klant bestellen. Kies de optie 'met rits' als u de levertijd wilt verkorten.
  • Langere levertijd door gekozen maat
    Supports in maat XS en XXXL moeten we specifiek voor de klant bestellen.
  • Langere levertijd door gekozen model
    Supports met één of twee platte zijden (zonder cup en zonder pocket) moeten we specifiek voor de klant bestellen.
  • {totaalAantal}
    Aanvraag    		  /  {adviesNormvergoeding}
    Ruimte

    De ruimte is gebaseerd op het draagadvies
    en de geschatte draagperiode.

  • Kies tenminste 1x wit of 1x zwart

  • Het totaal aangevraagde aantal is groter dan de verwachte beschikbare ruimte voor vergoeding. Een uitgebreide aanvullende motivatie is verplicht.

  • U heeft aangegeven dat er in de afgelopen 12 maanden al een declaratie is ingediend voor compressiehulpmiddelen. De vergoede producten tellen mee in de hierboven genoemde ruimte. Houdt hiermee rekening in de samenstelling van de aanvraag bij Wijngaarden Medical. 

  • 0/0

  • Compression vest custom-made

    Bandage hemd op maat

  • Maat en kleur worden door ons met patient besproken

  • {aantalVestMaat}
    Aanvraag    		  /  {adviesNormvergoeding}
    Ruimte

    De ruimte is gebaseerd op het draagadvies
    en de geschatte draagperiode.

  • Kies tenminste 1 stuk

  • Het totaal aangevraagde aantal is groter dan de verwachte beschikbare ruimte voor vergoeding. Een uitgebreide aanvullende motivatie is verplicht.

  • U heeft aangegeven dat er in de afgelopen 12 maanden al een declaratie is ingediend voor compressiehulpmiddelen. De vergoede producten tellen mee in de hierboven genoemde ruimte. Houdt hiermee rekening in de samenstelling van de aanvraag bij Wijngaarden Medical. 

  • 0/0

  • Compression pants

    Compressie verband onderlichaam confectie

  • De ingegeven omtrek van de heup en/of de omtrek van het bovenbeen vraagt mogelijk om maatwerk. U kunt daarom niet verder.

    Controleer de maten, neem contact met ons op voor advies (010 220 6290) of kies voor maatwerk. De optie maatwerk vindt u door te kiezen voor 'vorige' onderaan de pagina en 'Compression pants custom-made (compressie verband onderlichaam op maat)' te selecteren.

  • De maat die past bij de omtrek van de heup ligt te ver af van de maat die past bij de omtrek van het bovenbeen. U kunt daarom niet verder.

    Controleer de maten, neem contact met ons op voor advies (010 220 6290) of kies voor maatwerk. De optie maatwerk vindt u door te kiezen voor 'vorige' onderaan de pagina en 'Compression pants custom-made (compressie verband onderlichaam op maat)' te selecteren.

  • De maat die past bij de omtrek van de heup ligt te ver af van de maat die past bij de omtrek van het bovenbeen. U kunt daarom niet verder.

    Controleer de maten, neem contact met ons op voor advies (010 220 6290) of kies voor maatwerk. De optie maatwerk vindt u door te kiezen voor 'vorige' onderaan de pagina en 'Compression pants custom-made (compressie verband onderlichaam op maat)' te selecteren.

  • {totaalAantalBroek}
    Aanvraag    		  /  {adviesNormvergoeding}
    Ruimte

    De ruimte is gebaseerd op het draagadvies
    en de geschatte draagperiode.

  • Kies tenminste 1x zwart of 1x beige

  • Het totaal aangevraagde aantal is groter dan de verwachte beschikbare ruimte voor vergoeding. Een uitgebreide aanvullende motivatie is verplicht.

  • U heeft aangegeven dat er in de afgelopen 12 maanden al een declaratie is ingediend voor compressiehulpmiddelen. De vergoede producten tellen mee in de hierboven genoemde ruimte. Houdt hiermee rekening in de samenstelling van de aanvraag bij Wijngaarden Medical. 

  • 0/0

  • Compression pants custom-made

    Compressie verband onderlichaam op maat

  • Maat en kleur worden door ons met patient besproken

  • {aantalBroekMaat}
    Aanvraag    		  /  {adviesNormvergoeding}
    Ruimte

    De ruimte is gebaseerd op het draagadvies
    en de geschatte draagperiode.

  • Kies tenminste 1 stuk

  • Het totaal aangevraagde aantal is groter dan de verwachte beschikbare ruimte voor vergoeding. Een uitgebreide aanvullende motivatie is verplicht.

  • U heeft aangegeven dat er in de afgelopen 12 maanden al een declaratie is ingediend voor compressiehulpmiddelen. De vergoede producten tellen mee in de hierboven genoemde ruimte. Houdt hiermee rekening in de samenstelling van de aanvraag bij Wijngaarden Medical. 

  • 0/0
  •  
  •  

  • Kies hier het product en het aantal wat u graag wilt bestellen

  • Bovenste extremiteiten

  •  
  • Image-477
  •  
  • Image-476
  •  
  • Image-475
  •  
  • Image-474
  •  
  • Image-473

  • Onderste extremiteiten

  •  
  • Image-481
  •  
  • Image-480
  •  
  • Image-479
  •  
  • Image-478
  •  
  • Image-491

  • Buik, Thorax en/of Nek

  •  
  • Image-472
  •  
  • Image-443
  •  
  • Image-446

  • Verwijsbrief

  • Let op! U heeft geen product geselecteerd. Uw aanvraag is onvolledig.

    Kies vorige en selecteer een product.

  • Een verwijsbrief kan dienen als vervangende ondertekening van de voorschrijver. U kunt ook verder gaan zonder het uploaden van een verwijsbrief.

  • Klik om te bladeren
    Sleep bestanden hier naartoe
    Kies een bestand
    Cancelof

  • Vervolgstappen en indienen

  • Afhandeling zonder verwijsbrief

    1. Wij sturen u de aanvraag in PDF
    Na indienen ontvangt u het aanvraagformulier op {emailAanvrager}.

    2. U zorgt voor ondertekening
    Het aanvraagformulier moet worden ondertekend door {naamVoorschrijver} (voorschrijver).

    3. U stuurt de getekende aanvraag aan ons op
    Het getekende aanvraagformulier stuurt u vervolgens naar orders@wijngaardenmedical.nl.

    4. Wij nemen uw aanvraag in behandeling
    Wij vragen machtiging aan bij de zorgverzekeraar en verzorgen na akkoord de levering (of het aanmeten) van de aangevraagde producten.

  • Afhandeling met verwijsbrief

    1. Wij sturen u de aanvraag in PDF
    Na indienen ontvangt u het aanvraagformulier op {emailAanvrager}. U hoeft hier niets mee te doen.

    2. Beoordeling verwijsbrief
    Wij beoordelen of de verwijsbrief voldoende is ter vervanging van de ondertekening door de voorschrijver. 

    3. Wij nemen uw aanvraag in behandeling
    Vervolgens vragen wij machtiging aan bij de zorgverzekeraar en verzorgen na akkoord de levering (of het aanmeten) van de aangevraagde producten.

  • Afhandeling auto-sign ziekenhuis

    1. Wij sturen u de aanvraag in PDF
    Na indienen ontvangt u het aanvraagformulier op {emailAanvrager}. Dit is de bevestiging van onze ontvangst en voor uw archief.

    2. Wij nemen uw aanvraag in behandeling
    Wij ontvangen uw aanvraag direct en vragen machtiging aan bij de zorgverzekeraar. Na akkoord verzorgen wij de levering (of het aanmeten) van de aangevraagde producten.

  • Image-360
  • Should be Empty: