Telemedicine Appointment Request Form
Fill the form below and we will get back soon to you for more updates and plan your appointment.
Hospital Number (HN) หมายเลขประจำตัวผู้ป่วยของโรงพยาบาลเวชศาสตร์เขตร้อน
*
ลงทะเบียนได้ที่เว๊บไซต์ https://www.tropmedhospital.com/registration_en
TITLE (คำนำหน้าชื่อ)
*
Please Select
MR.
MISS.
MRS.
MS.
Name (ชื่อ - นามสกุล)
*
First Name (ชื่อ)
Last Name (นามสกุล)
Phone Number(หมายเลขโทรศัพท์ในประเทศไทย)
*
Format: (000) 000-0000.
Email
*
example@example.com
จำนวนผู้ติดตามที่ต้องการปรึกษาแพทย์
*
1
2
3
4
ไม่มี
กรุณากรอกรายละเอียดผู้มารับบริการท่านอื่น (ถ้ามี)
กรุณากรอกชื่อ-นามสกุล และ HN
Service Required (การบริการที่ต้องการ)
*
Request for pre-travel counselling (ขอรับคำปรึกษาก่อนการเดินทาง)
Malaria consultation and medication (ขอรับคำปรึกษาเรื่องยาป้องกันมาลาเรีย)
High Altitude sickness consultation and medication (ขอรับคำปรึกษาเรื่องปัญหาแพ้ที่สูง)
Other (อื่นๆ)
REMARK (หมายเหตุ)
Preferred Appointment Date
*
Thai Travel Clinic - Online Appointment System
ระบบนัดหมาย คลินิกเวชศาสตร์ท่องเที่ยวและการเดินทาง
Submit
Should be Empty: