Telemedicine Appointment Request Form
Fill the form below and we will get back soon to you for more updates and plan your appointment.
Hospital Number (HN) หมายเลขประจำตัวผู้ป่วยของโรงพยาบาลเวชศาสตร์เขตร้อน
*
ลงทะเบียนได้ที่เว๊บไซต์ https://www.tropmedhospital.com/registration_en
TITLE (คำนำหน้าชื่อ)
*
Please Select
MR.
MISS.
MRS.
MS.
Name (ชื่อ - นามสกุล)
*
First Name (ชื่อ)
Last Name (นามสกุล)
Phone Number(หมายเลขโทรศัพท์ในประเทศไทย)
*
Email
*
example@example.com
LINE ID
Service Required (การบริการที่ต้องการ)
Request for pre-travel counselling or vaccination (ขอรับคำปรึกษาก่อนการเดินทาง หรือรับวัคซีน)
Malaria consultation and medication (ขอรับคำปรึกษาเรื่องยาป้องกันมาลาเรีย)
Health Checkup and/or Certificate (ต้องการตรวจสุขภาพ ขอใบรับรองแพทย์)
Diagnosis and treatment (ตรวจรักษาโรคหลังการเดินทาง)
Other (อื่นๆ)
REMARK (หมายเหตุ)
Preferred Appointment Date
*
Thai Travel Clinic - Online Appointment System
ระบบนัดหมาย คลินิกเวชศาสตร์ท่องเที่ยวและการเดินทาง
Submit
Should be Empty:
Now create your own Jotform - It's free!
Create your own Jotform