Telemedicine Appointment Request Form
Fill the form below and we will get back soon to you for more updates and plan your appointment.
ขณะนี้วัคซีนป้องกันอหิวาตกโรคชนิดกิน และ ยา Malarone สำหรับป้องกันมาลาเรียหมด ขออภัยในความไม่สะดวกมาณที่นี้ด้วยค่ะ
Cholera vaccine and Malarone for malaria prevention is out of stock, sorry for an inconvenience.
Hospital Number (HN) หมายเลขประจำตัวผู้ป่วยของโรงพยาบาลเวชศาสตร์เขตร้อน
*
ลงทะเบียนได้ที่เว๊บไซต์ https://www.tropmedhospital.com/registration_en
TITLE (คำนำหน้าชื่อ)
*
Please Select
MR.
MISS.
MRS.
MS.
Name (ชื่อ - นามสกุล)
*
First Name (ชื่อ)
Last Name (นามสกุล)
Phone Number(หมายเลขโทรศัพท์ในประเทศไทย)
*
Email
*
example@example.com
จำนวนผู้ติดตามที่ต้องการปรึกษาแพทย์
*
1
2
3
4
ไม่มี
กรุณากรอกรายละเอียดผู้มารับบริการท่านอื่น (ถ้ามี)
กรุณากรอกชื่อ-นามสกุล และ HN
Service Required (การบริการที่ต้องการ)
*
Request for pre-travel counselling or vaccination (ขอรับคำปรึกษาก่อนการเดินทาง หรือรับวัคซีน)
Malaria consultation and medication (ขอรับคำปรึกษาเรื่องยาป้องกันมาลาเรีย)
High Altitude sickness consultation and medication (ขอรับคำปรึกษาเรื่องปัญหาแพ้ที่สูง)
Diagnosis and treatment (ตรวจรักษาโรคหลังการเดินทาง)
Other (อื่นๆ)
REMARK (หมายเหตุ)
Preferred Appointment Date
*
Thai Travel Clinic - Online Appointment System
ระบบนัดหมาย คลินิกเวชศาสตร์ท่องเที่ยวและการเดินทาง
Submit
Should be Empty: