Solicitação de exame: BIÓPSIA TRANSCIRÚRGICA POR CONGELAÇÃO
Histopatológico no transoperatório
Requisitante
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Nome completo
CRMV
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Inserir a sigla do estado de atividade (*****/SP)
CPF
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Telefone
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Email
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example@example.com
Clinica
Insira a clínica ou profissional responsável pelo faturamento do exame
Endereço da realização do exame
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Endereço
Endereço (cont.)
Cidade
Estado
CEP / Código Postal
Nome do proprietário
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Nome e, pelo menos, um sobrenome
Telefone do proprietário
Obrigatório em caso de pagamento direto com o proprietário
Format: (00) 00000-0000.
Nome do animal
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Sexo
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Fêmea
Macho
Raça
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Idade
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Identificar meses ou anos (# anos ou # meses)
Número de lesões e tipo de exame a ser realizado
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Favor selecionar
Uma lesão (1) SEM análise de margens
Uma lesão (1) COM análise de margens cirúrgicas
Duas lesões (2), ambas SEM análise de margem
Duas lesões (2), ambas COM análise de margem
Duas lesões (2), uma COM análise de margem e uma SEM
Mais que duas lesões (>2)
A definir no momento do procedimento
Número de lesões, com ou sem análise de margem no transcirúrgico, podendo apresentar alteração de acordo com o procedimento e a critério do responsável.
Suspeita clínica
Localização da(s) lesão(ões)
*
Ex.: órgão de acometimento. No caso de mais de uma lesão, indicar topografia de cada uma.
Localiação da(s) lesão(ões) e histórico clínico
*
No caso de mais de uma lesão, indicar topografia de cada uma. Ex.: órgão de acometimento, surgimento, evolução, tratamento, dor, prurido, doenças, etc.
Data da realização do exame
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Dia
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Mês
Ano
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