一般同意
根据现行法律，提议的评估（可能包括心理测试）和心理治疗、药物治疗、病例管理、替代疗法、其他治疗方法包括不治疗的替代方法的性质和目的已经向本人讨论和解释，并且我了解所涉及的风险。我同意并授权以下对我的健康和福祉而言必要的程序：
- 接受和参与心理健康系统是自愿的，不应被视为获得其他社区服务的先决条件。
- 您被告知可以或将要提供的服务。
- 您可以接受上述任何服务，而无需接受橙县心理健康系统提供的其他服务。
我了解他/她有权随时要求更改服务提供商或撤回此同意。
保密和保密限制
Korean Community Services (KCS Health Center) 严格遵守客户提供的和与其相关的信息的机密性。在治疗环境中揭示的内容受法律、专业和道德标准的保护，因此除了少数重要的例外，所有材料都是保密的，未经您的书面同意不得发布。
但是，您看到的专业人士在道德和法律上必须报告未经您同意而披露的内容，这对保密是有限制的。例如，如果您声明您打算伤害自己，或者有合理的可能性伤害他人，那么您看到的治疗师或精神科医生有责任报告此事，以保护自己或他人免受伤害。此外，加州要求，如果已知或有合理的可能性存在虐待儿童、虐待配偶或受抚养成人/老人的情况，则必须向有关当局报告。保密限制包括：1) 伤害自己 2) 伤害他人 3) 虐待儿童 4) 虐待依赖成人/老人
在您的治疗过程中披露的信息也可能在其他特殊情况下传达。您的案例也可能会与临床主管讨论。所有临床活动均由获得许可的专业人员进行，或由获得加州执业许可的个人监督。所有临床主管都在相同的专业指导下运作，并有法律义务对信息保密。
我已阅读以上内容并了解治疗关系是私人和机密的，但上述例外情况除外。
酒精和药物滥用患者记录的声明 - 保密性和 同意发布机密信息
KCS 维护的酒精和药物滥用记录的机密性受联邦法律和法规的保护。 KCS 不得将参与者参加 KCS 的情况告知 KCS 以外的人，或披露任何将参与者识别为酗酒或吸毒者的信息，除非：(1) 参与者书面同意，(2) 法院命令允许披露， (3) 向医疗紧急情况下的医务人员，或研究、审计或项目评估的合格人员披露。程序违反联邦法律和法规是一种犯罪。可能会根据联邦法规向有关当局报告可疑的违规行为。联邦法律和法规不保护任何有关疑似虐待或忽视儿童、疑似老年人虐待或忽视的信息，并将向州或地方当局报告。联邦法律和法规不保护有关参与者在 KCS 或针对为 KCS 工作的任何人犯下的罪行的任何信息或任何威胁犯下此类罪行的信息。