Modello denuncia

Comune di Montesilvano "Modello denuncia di danno generica"

Modulo di denuncia sinistro da compilare per apertura pratica di risarcimento
Il sottoscritto*

CognomeNome
Data di nascita*

GiornoMeseAnno
Data di nascita
Codice Fiscale*
Codice Fiscale
Residente*

Indirizzo e numero civico

Indirizzo Riga 2

CittàNazione / Provincia

Codice Postale
Email*
example@example.com
Numero di telefono (preferibilmente cellulare/mobile)*
DICHIARA CHE
Data accadimento sinistro*

DayMonthYear
Luogo del sinistro:*
Indirizzo - Città
Descrizione Incidente*
Condizioni meteorologiche al momento del sinistro:*

Cielo serenoCielo coperto ma senza precipitazioniGrandineNeveVento fortePioggia
Il sinistro si è verificato a causa di:*

Buca stradaleCordolo marciapiedeManto stradale dissestatoChiusino/tombinoCaduta alberi/rami
Si sono verificate lesioni fisiche?*

SINO
In caso di risposta affermativa al precedente quesito, fornire le generalità dell'infortunato:
Cognome e Nome Infortunato

NomeCognome
Codice Fiscale Infortunato
Codice Fiscale
Recapito Telefonico Infortunato

PrefissoNumero di Telefono
E' stato effettuato primo soccorso sanitario ?*

SINO
In caso di risposta affermativa al precedente quesito, fornire le generalità del medico e/o soggeto prestante il soccorso:
Sul posto sono intervenute Forze dell'Ordine ?*

SINO
In caso di risposta affermativa al precedente quesito, indicare quali sono le autorità intervenute (Polizia Municipale, Polizia Stradale, Carabinieri, Vigili del Fuoco e simili):
Sono stati presenti testimoni?*

SINO
In caso di risposta affermativa al precedente quesito, fornire le generalità del/i testimone/i:
Cognome e Nome Testimone

NomeCognome
Codice Fiscale Testimone
Codice Fiscale
Recapito Telefonico Testimone

PrefissoNumero di Telefono
Allegare documentazione inerente il sinistro (foto, dichiarazioni, verbale Forze dell'Ordine, copia documento identità):

Carica Files

Cancelof
Per favore, verifica che sei un umano:*
Firma*

Powered by Jotform Sign Clear
Should be Empty:

Comune di Montesilvano "Modello denuncia di danno generica"