Annual Health & Vision Health History

Historial Anual de Salud y Salud de la Vista

Clínica de la Vista de A Chance To Grow
Demografía
Nombre:*

El Primer NombreInicial del Segundo NombreApellido
Fecha de Nacimiento:*

MonthDayYear
Fecha
MasculinoFemeninaOtro
Género si es diferente de lo asignado:
Pronombres:
Apodo / Nombre Preferido
Dirección:*

Dirección

CiudadProvincia del Estado

Código Postal
Número de Teléfono de Casa:*
Por favor ingrese un número de teléfono válidoFormat: (000) 000-0000.
Correo Electrónico*
ejemplo@ejemplo.com
Teléfono de CasaCelular (Llamada)Celular (Texto)Correo Electrónico
Idioma principal que se habla en casa:*
Raza / Etnicidad:
SíNo
SíNo
Nombre del Contacto de Emergencia:

Nombre de PilaApellido
Relación:
Número de Teléfono de Contacto de Emergencia
Por favor ingrese un número de teléfono válidoFormat: (000) 000-0000.
Dirección de Correo Electrónico del Contacto de Emergencia
ejemplo@ejemplo.com
SíNo
Nombre del Tutor (1):

Nombre de PilaApellido
Número de Teléfono (1):
Si es diferente al anteriorFormat: (000) 000-0000.
Nombre del Tutor (2):

Nombre de PilaApellido
Número de Teléfono (2):
Si es diferente al anteriorFormat: (000) 000-0000.
Revisión de Síntomas

¿Tiene alguna condición de salud en alguna de las siguientes áreas? (Especificar)*

Rows	Por favor Explique
Constitución / Neuro / Psicología
ENT / Respiratorio / Pulmonar
Cardiovascular
Presión Arterial Alta / Diabetes
Inmune / Alergia
Visión / Ocular

Medicamentos y suplementos (indique el nombre y la dosis, si los conoce):
SíSin alergias conocidas
En caso afirmativo, especifique:
Historia Social
SíNo
Frecuencia:
SíNo
Frecuencia:
Horas de Tiempo de Pantalla? (por día)
Historia de Salud

¿Usted o un miembro de su familia inmediata (mamá/papá, hermano o hijo) tiene actualmente o en el pasado alguna de las siguientes condiciones de salud?

Rows	Personal	Familia (relación de lista)
Hipertensión
Diabetes Tipo 1
Diabetes Tipo 2
Hiper / Hipotiroidismo
Cáncer
Otra (especificar)

SíNo
Historial de Salud Ocular

Condición de los Ojos

Rows	Personal	Familia (relación de lista)
Catarata
Glaucoma
Degeneración Macular
Desprendimiento de Retina
Estrabismo / Ambliopía (giro de ojos u ojo perezoso)
Otra (especificar)

SíNo
Examen AnualOtro
Si "Otro", por favor explique:
Último examen de la vista y clínica (si se conoce):
SíNo
SíNo
SíNo
SíNo
En caso afirmativo, complete el Cuestionario SPEED.
SíNo
En caso afirmativo, complete la Lista de Verificación de Calidad de Vida.
Firma:

Clear
Fecha:

MonthDayYear
Fecha
Should be Empty:

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Historia de Salud

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