Annual Health & Vision Health History

Historial Anual de Salud y Salud de la Vista

Clínica de la Vista de A Chance To Grow
Demografía
Nombre:*

El Primer NombreInicial del Segundo NombreApellido
Fecha de Nacimiento:*

MonthDayYear
Fecha
Sexo Asignado:*

MasculinoFemeninaOtro
Género si es diferente de lo asignado:
Pronombres:
Apodo / Nombre Preferido
Dirección:*

Dirección

CiudadProvincia del Estado

Código Postal
Número de Teléfono de Casa:*
Por favor ingrese un número de teléfono válido
Correo Electrónico*
ejemplo@ejemplo.com
¿Cómo prefiere que lo contacten?*

Teléfono de CasaCelular (Llamada)Celular (Texto)Correo Electrónico
Idioma principal que se habla en casa:*
Raza / Etnicidad:
¿Necesitas un intérprete?

SíNo
¿Quiere compartir información de contacto de emergencia?

SíNo
Nombre del Contacto de Emergencia:

Nombre de PilaApellido
Relación:
Número de Teléfono de Contacto de Emergencia
Por favor ingrese un número de teléfono válido
Dirección de Correo Electrónico del Contacto de Emergencia
ejemplo@ejemplo.com
¿El paciente es menor de edad? Si es así, indique los nombres de los padres/tutores:

SíNo
Nombre del Tutor (1):

Nombre de PilaApellido
Número de Teléfono (1):
Si es diferente al anterior
Nombre del Tutor (2):

Nombre de PilaApellido
Número de Teléfono (2):
Si es diferente al anterior
Revisión de Síntomas

¿Tiene alguna condición de salud en alguna de las siguientes áreas? (Especificar)*

	Por favor Explique
Constitución / Neuro / Psicología
ENT / Respiratorio / Pulmonar
Cardiovascular
Presión Arterial Alta / Diabetes
Inmune / Alergia
Visión / Ocular

Medicamentos y suplementos (indique el nombre y la dosis, si los conoce):
¿El paciente tiene alergias a medicamentos, alimentos o medio ambiente?*

SíSin alergias conocidas
En caso afirmativo, especifique:
Historia Social
¿El Consumo de Tabaco?

SíNo
Frecuencia:
¿Uso de Alcohol?

SíNo
Frecuencia:
Horas de Tiempo de Pantalla? (por día)
Historia de Salud

¿Usted o un miembro de su familia inmediata (mamá/papá, hermano o hijo) tiene actualmente o en el pasado alguna de las siguientes condiciones de salud?

	Personal	Familia (relación de lista)
Hipertensión
Diabetes Tipo 1
Diabetes Tipo 2
Hiper / Hipotiroidismo
Cáncer
Otra (especificar)

¿El paciente es adoptado y se desconocen los antecedentes familiares?

SíNo
Historial de Salud Ocular

Condición de los Ojos

	Personal	Familia (relación de lista)
Catarata
Glaucoma
Degeneración Macular
Desprendimiento de Retina
Estrabismo / Ambliopía (giro de ojos u ojo perezoso)
Otra (especificar)

¿El paciente es adoptado y se desconocen los antecedentes familiares?

SíNo
¿Motivo de la visita de hoy?*

Examen AnualOtro
Si "Otro", por favor explique:
Último examen de la vista y clínica (si se conoce):
¿Actualmente usa anteojos o lentes de contacto?*

SíNo
¿Alguna vez ha usado anteojos o lentes de contacto en el pasado?*

SíNo
¿Tiene algún interés en una adaptación de lentes de contacto?*

SíNo
¿Tiene preocupaciones sobre el ojo seco?

SíNo
En caso afirmativo, complete el Cuestionario SPEED.
¿Tiene problemas de visión funcional (lectura, visión doble, giro de los ojos, posconmoción cerebral)?

SíNo
En caso afirmativo, complete la Lista de Verificación de Calidad de Vida.
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Fecha
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