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Contacto de emergencia: Nombre y Numero:*

Condiciones o medicamentos que usted tiene o a tenido*

si no tiene o no a tenido escriba nada

A lo mejor de mi conocimiento, he dado una cuenta precisa de mi historial médico, incluidas todas las alergias conocidas, medicamentos recetados o productos que actualmente estoy ingiriendo o usando tópicamente.*

Por la presente consiento y autorizo a (MARI'S GODDESS EFFECTS) a realizar el siguiente tratamiento:*

Eres cliente o modelo*

Si esta interesada en ser modelo para cualquiera de nuestros servicios, registrese en linea. www.MarisGoddessEffects.com *Tenga en cuenta que los estudiantes completan los servicios de modelos bajo la supervision del la instructora.

Formulario de autorización de Estética médica general

Aunque es imposible enumerar todos los riesgos y complicaciones potenciales, he sido informado de los posibles beneficios, riesgos y complicaciones de este tratamiento. También reconozco que no hay resultados garantizados y que los resultados independientes dependen de la edad, el estado de la piel y el estilo de vida, y que existe la posibilidad de que pueda requerir tratamientos adicionales de las áreas tratadas para obtener los resultados esperados a un costo adicional.

He leído y entiendo las instrucciones de atención domiciliaria posteriores al tratamiento.

Entiendo lo importante que es seguir todas las instrucciones que se me dan para la atención posterior al tratamiento. En el caso de que pueda tener preguntas o inquietudes adicionales con respecto a mi tratamiento o producto sugerido para el hogar / atención posterior al tratamiento, consultaré al profesional de inmediato.

He leído y entiendo completamente este acuerdo y toda la información detallada anteriormente. Entiendo el tratamiento y acepto los riesgos. Todas mis preguntas han sido respondidas a mi satisfacción y acepto los términos de este acuerdo.

No responsabilizo al técnico (ni al establecimiento), cuya firma aparece a continuación, responsable de ninguna de mis afecciones que estaban presentes, pero que no se divulgaron en el momento de este procedimiento de cuidado de la piel, que pueden verse afectadas por el tratamiento realizado hoy.

Exención de prueba de parche. Entiendo que una prueba cutánea puede determinar si experimentaré o no una reacción a los productos utilizados dentro de las 48 horas previas al tratamiento. Sin embargo, acepto que esto será no concluye si tengo una reacción alérgica en algún momento en el futuro. Me han realizado o me han ofrecido una prueba de alergia antes de mi tratamiento inicial. por lo tanto yo liberar a (MARI'S GODDESS EFFECTS) de la responsabilidad relacionada con cualquier reacción alérgica que puedo experimentar asociada con la aplicación de crema de pretratamiento o cualquier otro producto utilizado antes, durante y después de mi procedimiento, inmediatamente o en una fecha posterior.*

Por lo tanto, renuncio a mi opción de una prueba de alergia y deseo continuar con el tratamiento.Prefiero tomar la prueba de alergia.

También libero a (MARI'S GODDESS EFFECTS) de cualquier responsabilidad que pueda surgir de este procedimiento.

Consentimiento fotográfico

Doy mi consentimiento para que se tomen fotografias antes, durante y después de cada procedimiento. estoy de acuerdo con estas fotos se almacenan electrónicamente en mi archivo de caso y se usarán solo con mi escrito consentimiento para fines promocionales.

Consentimiento del cliente

Entiendo, he leido y completado el cuestionario con sinceridad.

Estoy de acuerdo en que esto constituye una divulgación completa y que reemplaza cualquier divulgación verbal o escrita previa.

Entiendo que retener información o proporcionar información errónea puede resultar en contraindicaciones y / o irritación en la piel por los tratamientos recibidos.

Soy consciente de que es mi responsabilidad informar al profesional de mis condiciones médicas o de salud actuales y actualizar este historial.

Entiendo que los servicios ofrecidos no son un sustituto de la atención médica y cualquier información provista por el profesional es solo para fines educativos y no de naturaleza prescriptiva de diagnóstico.

Entiendo que la información aquí contenida es para ayudar al profesional a brindar un mejor servicio y es completamente confidencial.

Los tratamientos que recibo aquí son voluntarios y libero a (MARI'S GODDESS EFFECTS)de cualquier responsabilidad y asumo toda la responsabilidad de los mismos.

Firma del cliente*

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