Recibo: Dinero con retención

FEDERACIÓN ESPAÑOLA
Nombre y Apellidos*
D.N.I./NIF*
C. Postal*
Ciudad*
Provincia*
Email*
ejemplo@ejemplo.com

FEDERACIÓN ESPAÑOLA
ACTUACIÓN REALIZADA*
COMPETICIÓN/PRUEBA*
LUGAR*
Fecha*

DíaMesAño
Fecha
DECLARA: Haber recibido el importe de como compensación de la actuación realizada.
Nº DÍAS*
€ DÍA*
€ EUROS*
RETENCIÓN 15%*
IMPORTE LIQUIDO A PERCIBIR*
EN ( lugar de firma )*
Fecha*

DíaMesAño
Fecha
Firma*

Limpiar
N° DE CUENTA DEL INTERESADO (IMPRESCINDIBLE PARA RECIBIR EL INGRESO)
BANCO*
I.B.A.N. C/C*
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