Permissions

Permissions Permisos

I, the parent or guardian of the above-named patient, give the following people permission to bring my child in if I am unable to do so. They make medical decisions regarding the care of my child. I may revoke this privilege by written letter only. You can list three names.

Yo, uno de los padres o el conservator del nino escrito arriba, doy permission de los siguientes personas a traer mi nino si no puedo hacerlo. Ellos pueden hacer decisiones medicas con respeto de the salud de mi nino. Puedo revocar este privilegio solamente con carta escrita. Puede escribir tres nombres.
Name of Child Nombre de Nino
Name (Nombre)*

First Name Primer NombreLast Name Apellido
Name of Adults Nombres de Adultos

List the names and how they are related to the child. Escribe los nombres y como esta relacionado al nino.
1. Name (Nombe)*
Name Nombre
1. Relationship to the child (Manera de relacion a su nino)*
2. Name (Nombe)
Name Nombre
2. Relationship to the child (Manera de relacion a su nino)
3. Name (Nombe)
Name Nombre
3. Relationship to the child (Manera de relacion a su nino)
Date*

MonthDayYear
Date Fecha
Signature (Firma) (Fecha)*

Clear
Archer Crosley Pediatrics 412 Lindberg McAllen, TX 78501

PH: 956-664-2880 FX: 956-664-2802
Should be Empty:

Name of Child Nombre de Nino