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Estimation de votre indemnisation
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De quoi êtes-vous victime ?
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Accident de la route
Agression
Erreur médicale
Accident de la vie
Accident du travail
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2
Que s'est-il passé ?
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3
Personne 1
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Son Identité
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Prénom
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4
Personne 1
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Son statut
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Conducteur
Passager
Cycliste
Piéton
Trottinette électrique
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Conducteur
Passager
Cycliste
Piéton
Trottinette électrique
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5
Une deuxième personne était présente dans le véhicule ?
*
Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
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6
Personne 2
Son identité
Nom
prénom
Téléphone
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7
Personne 2
Son statut
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Conducteur
Passager
Cycliste
Piéton
Trottinette électrique
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Passager
Cycliste
Piéton
Trottinette électrique
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8
Une troisième personne était présente dans le véhicule ?
OUI
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9
Personne 3
Son identité
Nom
Prénom
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10
Personne 3
Son statut
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Conducteur
Passager
Cycliste
Piéton
Trottinette électrique
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Conducteur
Passager
Cycliste
Piéton
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11
Une quatrième personne était présente dans le véhicule ?
OUI
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12
Personne 4
Son identité
Nom
Prénom
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13
Personne 4
Son statut
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Conducteur
Passager
Cycliste
Piéton
Trottinette électrique
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Conducteur
Passager
Cycliste
Piéton
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14
Une cinquième personne était présente dans le véhicule ?
OUI
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15
Personne 5
Son identité
Nom
Prénom
Téléphone
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16
Personne 5
Son statut
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Conducteur
Passager
Cycliste
Piéton
Trottinette électrique
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Conducteur
Passager
Cycliste
Piéton
Trottinette électrique
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Que s'est-il passé ?
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18
Avez-vous des témoins oculaires ?
OUI
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19
Conservez-vous des séquelles définitives ?
OUI
NON
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20
De quoi s'agit-il ?
*
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Erreur de diagnostic ou négligence médicale
Infection contractée à la suite d’un acte médical (infection nosoconiale)
Préjudice découlant de la prise d’un médicament ou d’un produit de santé
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21
Que s'est-il passé ?
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23
De quoi s'agit-il ?
*
Ce champ est obligatoire.
Un accident survenu à l’occasion d’une activité personnelle
Un accident survenu à l’occasion d'une aide porté à une tierce personne
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24
Etes-vous titulaire d'un contrat d'assurance "accident de la vie" ?
*
Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
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25
Une déclaration de sinistre a-t-elle été effectué par cette tierce personne auprès de son assurance ?
*
Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
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Que s'est-il passé ?
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27
Existe-t-il selon vous une faute de l'employeur ?
*
Ce champ est obligatoire.
OUI
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28
L'accident date-t-il de moins de 2 ans ?
*
Ce champ est obligatoire.
OUI
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29
Etes-vous déclaré consolider de vos blessures ?
*
Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
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30
Un constat a-t-il été établi ?
*
Ce champ est obligatoire.
OUI
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31
Constat
Joindre le constat (si vous l'avez)
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32
Les forces de l'ordre sont-elles intervenues ?
*
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OUI
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33
Rapport d'intervention des forces de l'ordre
Joindre le rapport d'intervention (si vous l'avez)
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: 10.6MB
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34
Avez-vous déposé plainte ?
*
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OUI
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35
Dépot de plainte
Joindre le dépôt de plainte (si vous l'avez)
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: 10.6MB
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36
Un médecin a-t-il été consulté ?
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37
Pièces médicales
Joindre les pièces médicales (si vous les avez)
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: 10.6MB
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38
Une expertise médicale a-t-elle eu lieu ?
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39
Rapport d'expertise médicale
Joindre le rapport d'expertise (si vous l'avez)
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Taille de fichier max.
: 10.6MB
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Nom
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Prénom
Nom de famille
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41
Numéro de téléphone
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Email
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exemple@exemple.com
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