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Español
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Historial Médico
Chi_Spa_Massage by Yai
Nombre completo
*
First Name
Last Name
Numero telefónico
*
Format: (000) 000-0000.
Genero
*
Femenino
Masculino
Otro
Verifique las condiciones que se aplican a cualquier miembro de sus familiares inmediatos:
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Asma
Cáncer
Enfermedad cardiaca
Diabetes
Hipertensión
Desorden psiquiátrico
Epilepsia
Covid -19
Dermatitis
Gastritis
Migraña
Varices/ venas
Mala circulación
Ninguna de las anteriores
Depresión/ ataques de pánico
Otro
Verifique los síntomas que está experimentando actualmente:
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Dolor en el pecho
Dificultad para respirar
Dolor muscular
Temperatura
Dolor de cabeza
Tos
Malestar en articulaciones
Secreción nasal
Vomito
Diarrea
Menstruación menos de 3 días
Embarazo desde 0 semanas a 4 meses
Rosasea
Dermatitis
Otro
¿Se ha atendido anteriormente con nosotros en ChI_Spa_ Massage by Yai?
*
Si
No
Otro
¿Actualmente estás tomando algún medicamento?
*
Si
No
Otro
¿Cual?
¿Padeces alguna enfermedad crónica?
*
Si
No
Other
¿Padeces de varices, venas o arañitas?
*
Si
No
Other
¿Cual?
Durante la última semana haz tenido contacto con personas positivas a COVID19 o sus variantes/ influenza/ u otro.
*
Si
No
¿Tiene alguna alergia a medicamentos o aceites?
*
Si
No
¿Cual?
¿Tiene alguna cirugía estética corporal o facial?
*
Si
No
¿Cual?
¿Tuvo complicaciones o mal practice?
*
Si
No
¿Cual? (Se pregunta ya que trabajamos Pre y post operatorios también)
¿Usa o tiene antecedentes de uso de tabaco?
*
Seleccione
Si
No
¿Usa o tiene antecedentes de uso de drogas ilegales?
*
Seleccione
Si
No
¿Con qué frecuencia consumes alcohol?
*
Diario
Semanal
Mensual
De vez en cuando
Nunca
Estoy indicando que todo lo anterior es verdadero y exacto que de indicar lo contrario y recibir alguna reacción estaré haciéndome cargo de la misma
*
Seleccione
Si
No
Firma
Enviar
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