2023 동티모르 의료캠프

2024 동티모르 의료캠프 신청하기

사단법인 가정복지회 글로벌 & 더써드닥터즈
참가신청서 작성하기

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이름*
성별(남/여)*
생년월일 (1900.00,00,)*
yyyymmdd (년월일) 형태로 작성해주세요
직종*

의사간호사약사응급구조사대학생기타
진료과(의사 직종만 작성)
직장(학교명)*
부서(학년)*
직위
근무기간
핸드폰(000-0000-0000)*
010-1234-5678 형태로 작성
비상연락처
비상시 연락할 가족 또는 친구의 연락처
이메일 주소*
주소*
해외의료봉사 경험*

1회2회 이상없음
영어 구사 정도*

상중하
영문명 (여권표기)*
여권에 표시된 대문자로 작성해주세요
여권번호*
여권만료일 (여권 표기 대로)*
작성샘플 : 09 JUL 2024
국적(대한민국 국적이 아닌 경우 작성)
작성샘플 : REPUBLIC OF KOREA
여권사진 제출하기 (JPG, PNG 화일만 가능)

촬영시 빛바램을 주의해 주세요
Cancelof
위와 같이 2024년 동티모르 의료캠프에 참가하고자 신청서를 제출합니다.

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