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Tratamiento de Interes

Rejuvenecimiento facial fibroblastFacialWaxPlasma rico en plaquestas y microagujasExfoliacion Quimica con peelingTinte de cejas y laminacionProtocolo Estetico para hiperpigmentacionProtocolo Estetico para acneProtocolo Estetico para envejecimiento prematuroCuidado de Piel para la casa
Consulta Telefonica Gratis
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Si ninguna de las fechas u horarios se acomodan a tus necesidades escribeme por whatsApp al 407 6559747
Cuentame de tu piel
Cuales son tus metas para tu piel?*

Resolver AcneMejorar ArrugasMejorar ManchasLucir mas jovenMejorar TexturaOther
Cuales condiciones esta tu piel presentando actualmente?*

Arrugas/ lineas de ExpresionHiperpigmentacion/ daños del solAcne / Cicatrices de AcneIrritacion / RosaceaEnvejecimiento PrematuroMelasmaSensitividadOther
Si tu condicion no esta en la lista, especifica tu condicion:
Alguna vez has recibido faciales o algun otro tipo de tratamiento estetico?*

YesNo
Si, Cuando?
De que consiste tu rutina de piel actualmente?*

LimpiadorJabon de BarraScrubs/ exfoliantesTonificadorSuerosHidratantesProteccion SolarProductos para los ojosProductos para los LabiosOther
Alguna vez has usado Retin-A, Renova, Adapalene, Accutane, Differen, Glycolic Acid, Lactic Acid, Mandelic Acid, Retinol, o otro derivado de Vitamin A?*

SI, actualmenteSI, en los ultimos 30 diasSI, pero hace mas de 6 mesesNoNo estoy segura
Especifique cual de los productos ha usado
Ha recibido uno de estos servicios para remover pelo facial en los ultimos 30 dias?*

WaxingSugaringThreadingElectrolysis / LaserDepliatory CreamShavingNone
Alguna vez has recibido chemical peels, laser services, or microdermabrasion treatments?*

Si, en los ultimos 30 diasSi, hace mas de 2 mesesNoOther
Ha recibido botox, Juvederm, or otro dermal fillers en las ultimas dos semanas?*

SiNoOther
Your Health
Ha experimentado alguna de estas condiciones medicas en el pasado o en la actualidad?*

Desbalance HormonalCancer / Systemic DiseasePresion AltaDiabetesProblemas del CorazonArthritisAuto-Immune DisordersAsthmaEpilepsy / Seizure DisorderFever BlistersHerpesFrequent Cold SoresHIV/AIDSLupusDepression/AnxietyHepatitisHeadaches / MigrainesOtherNone
Especifique:*
Alguno de estos aplica?*

Lentes de ContactoMarcapasosImplantes de MetalImplantes UterinosPiercingsNo AplicaOther
Toma Alguno de estos suplementos?

MultivitaminVitamin CVitamin D/D3ZincOmega 3 / Fish OilB Complex / B12GarlicCalciumFolic AcidMelatoninCoenzyme Q10BiotinOtherOther
Alguna Alergia?*

AspirinTree NutsLatexDairyFruitsVegetablesShellfishIodineFragrances / Essential OilsOtherNone
Si Otro, porfavor especifique?
Ha usted usado (con o sin prescripcion) algun medicamento oral o topico para tratar acne / acne control?*

SiNoOther
Especifique cual y cuando fue la ultima vez que lo uso
Fuma?*

SiNoSocial
Toma usted mas de 4 bebidas con cafeina en el dia? (tea, coffee, soda, energy drinks)*

SiNo
Nivel de Estres*

BajoMedioAlto
Clientes Mujeres
Toma anticonceptivo*

SiNoN/A
Especifique Cual
Esta actualmente en embarazo o tratando de concevir?*

SiNoDi a luz recientemente,y actualmente dando pechoN/AOther
Ultima Menstruacion? *
Sintomas de Menopausia?*

SiNoN/AOther
Si, especifique
esta usted bajo algun tratamiento hormonal?

SiNoOther
Si, especifique
Entiendo y certifico que he completado este cuestionario sin omitir ninguna informacion y con la mayor honestidad. Entiendo que es mi responsabilidad actualizar mi esteticista si alguna de esta informacion cambia. Entiendo que omitir informacion o no actualizarse puede resultar en contraindicaciones para los tratamientos que he de recibir. Entiendo que no seguir las instrucciones de mi esteticista de cuidado previo y posterior al tratamiento puede ocasionar daños irreversibles. Los tratamientos que recibire son voluntarios y mi completa responsabilidad, por lo tanto libero de cualquier responsabilidad a mi esteticista.

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