RECONOCIMIENTO Y CONSENTIMIENTO
Entiendo que North Portland Wellness Group usará y divulgará mi información médica. Entiendo que mi información de salud puede incluir información tanto creada como recibida por North Portland Wellness Group puede estar en forma de registros electrónicos o escritos o palabras habladas, y puede incluir información sobre mi historial de salud, estado de salud, síntomas, exámenes, resultados de pruebas , diagnósticos, tratamientos, procedimientos, recetas y tipos similares de información relacionada con la salud.
Entiendo y acepto que North Portland Wellness Group puede usar y divulgar mi información de salud para:
• Tomar decisiones con respecto a mi atención y tratamiento
• Referirme, consultar, coordinar y administrar junto con otros proveedores de atención médica para mi atención y tratamiento
• Determinar mi elegibilidad para un plan de salud o cobertura de seguro, enviar facturas, reclamos y otra información relacionada a las compañías de seguros u otros que puedan ser responsables de pagar parte o la totalidad de mi atención médica.
• Realizar varias funciones de oficina, administrativas y comerciales que apoyen los esfuerzos de mi médico para brindarme, coordinar y recibir un reembolso por atención médica rentable y de calidad.
• Enviar y recibir información de recetas de forma electrónica y verbal desde farmacias
También entiendo que tengo derecho a recibir y revisar una descripción por escrito de cómo North Portland Wellness Group manejará la información médica sobre mí. Esta descripción escrita se conoce como Aviso de Prácticas de Privacidad y describe los usos y divulgaciones de la información de salud, las prácticas de información seguidas por los empleados, el personal y otro personal de la oficina de North Portland Wellness Group y mis derechos con respecto a mi información de salud.
Entiendo que el Aviso de prácticas de privacidad puede revisarse periódicamente y que tengo derecho a recibir una copia de cualquier Aviso de prácticas de privacidad revisado.
También entiendo que una copia o un resumen de la versión más reciente del Aviso de Prácticas de Privacidad de Portland Wellness Care está publicado en la sala de espera/área de recepción.
Entiendo que tengo derecho a solicitar que parte o la totalidad de mi información de salud no se use o divulgue de la manera descrita en el Aviso de Prácticas de Privacidad.
Entiendo que North Portland Wellness Group no está obligado por ley a aceptar tales solicitudes. Al firmar a continuación,
Acepto que he revisado y comprendido la información anterior y que he recibido una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad