CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL TRATAMIENTO

Para el paciente o su padre, tutor legal: Lea este formulario completo antes de firmarlo. Es importante que comprenda la información contenida en este formulario. Por favor, haga cualquier pregunta antes de firmar este formulario si no tiene claro algo en este formulario.

 

• Se realizará un examen físico para obtener un nivel básico de funcionamiento, así como para determinar parcialmente un curso de tratamiento apropiado y las recomendaciones asociadas. El examen físico puede incluir controles de postura, radiografías, ultrasonido de diagnóstico, pruebas de rango de movimiento, pruebas de fuerza muscular, varias pruebas neurológicas y ortopédicas, y otras pruebas. La radiología es el uso de rayos X en el cuerpo humano y se utiliza para obtener una perspectiva interna del cuerpo humano que no se puede obtener mediante un examen físico. Además, puede haber referencias a otros médicos según sea necesario.    

•La gran mayoría de nuestros pacientes tienden a lograr una mejoría de buena a excelente en sus condiciones físicas con el uso de la medicina física y en conjunto con otras modalidades. La mejora se puede medir de muchas maneras diferentes, incluida la reducción del dolor, mayor rango de movimiento, menos rigidez, mayor rendimiento deportivo y otras formas. Debe recordarse que diferentes personas obtienen diferentes resultados; diferentes personas tienen condiciones preexistentes y son de diferentes edades y ocupaciones (con diferentes tipos de estrés físico). Su situación es única y no se dan garantías

• Yo entiendo y estoy informado que en la medicina y todo los cuidados de salud y la practica de medicina fisica, masajes terapeuticos, acupuntura tienen algunos  riesgos en el tratameinto; Algunos pueden incluir pero no limitar a: Fracturas, lesiones en los discos, accidentes cerebrovasculares y esguinces.

•Entiendo que la acupuntura es una terapia segura, pero existen algunos posibles efectos secundarios. Es posible que experimente hematomas, hormigueo, molestias y dolor cerca de los sitios de punción o ventosas que pueden durar varios días. Ocasionalmente se presentan náuseas, alegría o mareos después del tratamiento. Entiendo que es mejor comer un refrigerio o una comida ligera 1 o 2 horas antes del tratamiento para evitar estos síntomas.

•Entiendo que si estoy recibiendo terapia de masaje, medicina física o acupuntura, no espero que los médicos puedan anticipar y explicar todos los riesgos y complicaciones

Además, deseo confiar en que los médicos ejerzan su juicio durante el curso del procedimiento con lo que el médico considere que es lo mejor para mí en ese momento, en función de los hechos conocidos en ese momento.

 

 

 

 

DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN FINANCIERA

Debido a que la claridad sobre los asuntos financieros es esencial para que usted reciba un beneficio óptimo de su atención, a continuación describimos nuestras políticas y acuerdos financieros. Lea detenidamente y firme o coloque sus iniciales donde se indica. Entiendo y acepto lo siguiente:

A. Soy el único responsable de los gastos de mi cuidado y/o el cuidado de mis dependientes. Si bien puedo asignar beneficios de pago a North Portland Wellness Group (NPWG), todos los servicios, deducibles y copagos no cubiertos son mi obligación financiera, en la medida permitida por los términos de los contratos de proveedores de NPWG con los planes de seguro.

B. Una ausencia se define como un paciente que nunca llegó a su cita programada. Se aplicará una tarifa de $ 50 al archivo de los pacientes si hay más de dos "no llame, no se presente". Siempre podemos programarlo para un día diferente si surge algo. Llámenos e infórmenos dentro de las 24 horas si no puede asistir para evitar esta tarifa.

C. Seguro de cesión, accidentes colectivos y salud
Cualquier monto autorizado para pagarse directamente a North Portland Wellness Group se acreditará en su cuenta al recibirlo.

 

            Acuerdo y divulgación de servicios no cubiertos por el seguro

1. Las razones potenciales para el estado no cubierto incluyen: El servicio es o puede ser considerado (a) de investigación o experimental según las pautas internas del proveedor; (b) no es médicamente necesario según las pautas internas de atención o administración de costos de la compañía; (c) no está realmente cubierto por el plan al que está suscrito; (d) no proporcionado de acuerdo con el Acuerdo del proveedor con la compañía de seguros u otros requisitos de las pautas internas de la compañía de seguros o de la entidad de atención administrada.

 2. La aseguradora autoriza al proveedor a cobrarle al paciente por los servicios anteriores siempre que el paciente haga y firme esta divulgación antes de que se brinden los servicios.

3. Reconozco que se ha explicado el estado No cubierto de los servicios propuestos y que es posible que una determinada parte de mi atención no esté cubierta o no haya sido autorizada por mi plan de seguro. Si alguna parte de la atención brindada no está, o no puede estar cubierta por un seguro, entonces seré responsable del pago y haré los arreglos financieros necesarios con el proveedor de atención médica para pagar estos servicios.

Elección de opciones de pago
Nos complace ofrecer las siguientes opciones de pago. Si elige usar su seguro, deberá elegir una segunda opción para cualquier servicio que no esté cubierto por su seguro. En general, el seguro cubrirá solo una parte del plan de atención recomendado.

 

 

 

         RECONOCIMIENTO Y CONSENTIMIENTO

Entiendo que North Portland Wellness Group usará y divulgará mi información médica. Entiendo que mi información de salud puede incluir información tanto creada como recibida por North Portland Wellness Group puede estar en forma de registros electrónicos o escritos o palabras habladas, y puede incluir información sobre mi historial de salud, estado de salud, síntomas, exámenes, resultados de pruebas , diagnósticos, tratamientos, procedimientos, recetas y tipos similares de información relacionada con la salud.

Entiendo y acepto que North Portland Wellness Group puede usar y divulgar mi información de salud para:

• Tomar decisiones con respecto a mi atención y tratamiento

• Referirme, consultar, coordinar y administrar junto con otros proveedores de atención médica para mi atención y tratamiento

• Determinar mi elegibilidad para un plan de salud o cobertura de seguro, enviar facturas, reclamos y otra información relacionada a las compañías de seguros u otros que puedan ser responsables de pagar parte o la totalidad de mi atención médica.

• Realizar varias funciones de oficina, administrativas y comerciales que apoyen los esfuerzos de mi médico para brindarme, coordinar y recibir un reembolso por atención médica rentable y de calidad.

• Enviar y recibir información de recetas de forma electrónica y verbal desde farmacias

También entiendo que tengo derecho a recibir y revisar una descripción por escrito de cómo North Portland Wellness Group manejará la información médica sobre mí. Esta descripción escrita se conoce como Aviso de Prácticas de Privacidad y describe los usos y divulgaciones de la información de salud, las prácticas de información seguidas por los empleados, el personal y otro personal de la oficina de North Portland Wellness Group y mis derechos con respecto a mi información de salud.

Entiendo que el Aviso de prácticas de privacidad puede revisarse periódicamente y que tengo derecho a recibir una copia de cualquier Aviso de prácticas de privacidad revisado.

También entiendo que una copia o un resumen de la versión más reciente del Aviso de Prácticas de Privacidad de Portland Wellness Care está publicado en la sala de espera/área de recepción.

Entiendo que tengo derecho a solicitar que parte o la totalidad de mi información de salud no se use o divulgue de la manera descrita en el Aviso de Prácticas de Privacidad.

Entiendo que North Portland Wellness Group no está obligado por ley a aceptar tales solicitudes. Al firmar a continuación,

Acepto que he revisado y comprendido la información anterior y que he recibido una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad