TTYT PHÙ NINH

1

CAM KẾT* Trường này là bắt buộc.Bạn hãy đọc kỹ các nội dung dưới đây. Nếu đồng ý, hãy tích vào ô vuông và cam kết thực hiện đúng quy định.

2

1.HÌNH THỨC BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA:* Trường này là bắt buộc.Hãy nêu rõ hình thức sự cố y khoa được báo cáo

Sự cố tự nguyện

Sự cố bắt buộc

3

KHOA/PHÒNG BÁO CÁO* Trường này là bắt buộc.Hãy nêu rõ tên khoa, phòng báo cáo sự cố y khoa bằng cách chọn 1 trong các khoa, phòng dưới đây

Ấn vào thanh trên đây

4

Thông tin người bệnhHãy điền thông tin sau

Họ và tên

Số bệnh án

Ngày sinh

Khoa/phòng

Giới tính

Khoa/phòng

5

ĐỐI TƯỢNG XẢY RA SỰ CỐ* Trường này là bắt buộc.Lựa chọn đối tượng xảy ra sự cố y khoa. Hãy lựa chọn đối tượng bị ảnh hưởng chính

Người bệnh

Người nhà/khách đến thăm

Nhân viên Y tế

Cơ sở hạ tầng/Trang thiết bị

6

Khoa/phòng/vị trí xảy ra sự cố* Trường này là bắt buộc.Hãy nêu rõ tên khoa, phòng báo cáo sự cố y khoa bằng cách chọn 1 trong các khoa, phòng dưới đây

Ấn vào thanh trên đây

7

Vị trí cụ thể* Trường này là bắt buộc. (ví dụ: nhà vệ sinh, bãi đậu xe....)

8

NGÀY XẢY RA SỰ CỐ* Trường này là bắt buộc.Nêu rõ ngày xảy ra sự cố

Ngày/tháng/năm

Giờ

Phút

9

MÔ TẢ NGẮN GỌN VỀ SỰ CỐ* Trường này là bắt buộc.Mô tả ngắn gọn về sự cố bằng cách ấn vào đây để nhập thông tin!

10

ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP BAN ĐẦU* Trường này là bắt buộc.Hãy nêu rõ các đề xuất giải pháp ban đầu đã được áp dụng để hạn chế thiệt hại do sự cố y khoa gây ra

11

ĐIỀU TRỊ/XỬ LÝ BAN ĐẦU ĐÃ ĐƯỢC THỰC HIỆN* Trường này là bắt buộc.Hãy nêu rõ các biện pháp xử lý ban đầu đã được thực hiện

12

Thông báo cho Bác sĩ điều trị/người có trách nhiệm* Trường này là bắt buộc.Lựa chọn 1 trong các phương án sau:

Có

Không

Không ghi nhận

13

Thông báo cho người nhà/người bảo hộ* Trường này là bắt buộc.Lựa chọn 1 trong các phương án sau

Có

Không

Không ghi nhận

14

Ghi nhận vào hồ sơ bệnh án/giấy tờ liên quan* Trường này là bắt buộc.Lựa chọn 1 trong các phương án sau

Có

Không

Không ghi nhận

15

Thông báo cho người bệnh* Trường này là bắt buộc.Lựa chọn 1 trong các phương án sau

Có

Không

Không ghi nhận

16

Phân loại ban đầu về sự cố* Trường này là bắt buộc.Hãy lựa chọn 1 trong các phương án

Đã xảy ra

Chưa xảy ra

17

Đánh giá ban đầu về mức độ ảnh hưởng của sự cố* Trường này là bắt buộc.Hãy lựa chọn 1 trong các phương án

Nặng

Trung bình

Nhẹ

18

Họ tên người báo cáo sự cố y khoaGhi rõ họ tên người báo cáo sự cố y khoa

19

Số điện thoại người báo cáo sự cố y khoaGhi rõ Số điện thoại

20

Người báo cáo sự cố y khoa thuộc đối tượng nàoHãy lựa chọn 1 trong các phương án

Điều dưỡng

Bác sĩ

Người bệnh

Người nhà/Khách đến thăm

Khác

21

Ghi rõ đối tượng báo cáo sự cố y khoa?Ví dụ: Thợ sửa điện thoại...

22

Người chứng kiến 1 (nếu có)Ghi họ tên và các thông tin khác (nếu có) của người chứng kiến

23

Người chứng kiến 2 (nếu có)Ghi họ tên và các thông tin khác (nếu có) của người chứng kiến

24

XÁC NHẬN THÔNG TIN TRÊN LÀ ĐÚNG SỰ THẬT* Trường này là bắt buộc.Tôi xác nhận các thông tin trên là đúng sự thật. Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm (Hãy tích vào ô vuông dưới đây)

25

KÝ TÊN* Trường này là bắt buộc.Hãy ký tên dưới báo cáo sự cố y khoa bằng cách sử dụng chuột (ngón tay) giữ và kéo thành hình chữ ký của bạn

Clear

26

MÃ SỐ BÁO CÁO

27

28

I. Mô tả chi tiết sự cố(Mô tả cả xử lý tức thời và hậu quả. Đối với loét tỳ đè, chỉ ra cụ thể vị trí, bên, phạm vi và tình trạng lúc nhập viện. Đối với sai sót về thuốc, liệt kê rõ tất cả thuốc (đính kèm thêm 1 tờ liệt kê nếu cần)

29

II. Phân loại sự cố theo nhóm sự cố (Incident type)Hãy tích vào ô vuông trong nhóm dưới đây theo phân loại sự cố

30

1. Thực hiện quy trình kỹ thuật, thủ thuật chuyên mônChọn 1 hoặc nhiều phương án

□ Không có sự đồng ý của người bệnh/người nhà (đối với những kỹ thuật, thủ thuật quy định phải ký cam kết)

□ Không thực hiện khi có chỉ định

□ Thực hiện sai người bệnh

□ Thực hiện sai thủ thuật/quy trình/ phương pháp điều trị

□ Thực hiện sai vị trí phẫu thuật/thủ thuật

□ Bỏ sót dụng cụ, vật tư tiêu hao trong quá trình phẫu thuật

□ Tử vong trong thai kỳ

□ Tử vong khi sinh

□ Tử vong sơ sinh

31

2. Nhiễm khuẩn bệnh việnChọn 1 hoặc nhiều phương án

□ Nhiễm khuẩn huyết

□ Viêm phổi

□ Các loại nhiễm khuẩn khác

□ Nhiễm khuẩn vết mổ

□ Nhiễm khuẩn tiết niệu

32

3. Thuốc và dịch truyềnChọn 1 hoặc nhiều phương án

□ Cấp phát sai thuốc, dịch truyền

□ Thiếu thuốc

□ Sai liều, sai hàm lượng

□ Sai thời gian

□ Sai y lệnh

□ Bỏ sót thuốc/liều thuốc

□ Sai thuốc

□ Sai người bệnh

□ Sai đường dùng

33

4. Máu và các chế phẩm máuChọn 1 hoặc nhiều phương án

□ Phản ứng phụ, tai biến khi truyền máu

□ Truyền nhầm máu, chế phẩm máu

□ Truyền sai liều, sai thời điểm

□ Bỏ sót thuốc/liều thuốc

□ Sai thuốc

□ Sai người bệnh

□ Sai đường dùng

34

5. Thiết bị y tếChọn 1 hoặc nhiều phương án

□ Thiếu thông tin hướng dẫn sử dụng

□ Lỗi thiết bị

□ Thiết bị thiếu hoặc không phù hợp

35

6. Hành viChọn 1 hoặc nhiều phương án

□ Khuynh hướng tự gây hại, tự tử

□ Quấy rối tình dục bởi nhân viên

□ Quấy rối tình dục bởi người bệnh/ khách đến thăm

□ Xâm hại cơ thể bởi người bệnh/khách đến thăm

□ Có hành động tự tử

□ Trốn viện

36

7. Tai nạn đối với người bệnhChọn 1 hoặc nhiều phương án

□ Té ngã

37

8. Hạ tầng cơ sởChọn 1 hoặc nhiều phương án

□ Bị hư hỏng, bị lỗi

□ Thiếu hoặc không phù hợp

38

9. Quản lý nguồn lực, tổ chứcChọn 1 hoặc nhiều phương án

□ Tính phù hợp, đầy đủ của dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh

□ Tính phù hợp, đầy đủ của nguồn lực

□ Tính phù hợp, đầy đủ của chính sách, quy định, quy trình, hướng dẫn chuyên môn

39

10. Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chínhChọn 1 hoặc nhiều phương án

□ Tài liệu mất hoặc thiếu

□ Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh

□ Thời gian chờ đợi kéo dài

□ Cung cấp hồ sơ tài liệu chậm

□ Nhầm hồ sơ tài liệu

□ Thủ tục hành chính phức tạp

40

11. Khác

□ Các sự cố không đề cập trong các mục từ 1 đến 10

41

III. Điều trị/y lệnh đã được thực hiện

42

IV. Phân loại sự cố theo nhóm nguyên nhân gây ra sự cốHãy tích vào ô vuông của các nhóm sự cố dưới đây theo sự phân loại

43

1. Nhân viênChọn 1 hoặc nhiều phương án

□ Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)

□ Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)

□ Thái độ, hành vi, cảm xúc

□ Giao tiếp

□ Tâm sinh lý, thể chất, bệnh lý

□ Các yếu tố xã hội

44

2. Người bệnhChọn 1 hoặc nhiều phương án

□ Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)

□ Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)

□ Thái độ, hành vi, cảm xúc

□ Giao tiếp

□ Tâm sinh lý, thể chất, bệnh lý

□ Các yếu tố xã hội

45

3. Môi trường làm việcChọn 1 hoặc nhiều phương án

□ Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị

□ Khoảng cách đến nơi làm việc quá xa

□ Đánh giá về độ an toàn, các nguy cơ rủi ro của môi trường làm việc

□ Nội quy, quy định và đặc tính kỹ thuật

46

4. Tổ chức/ dịch vụChọn 1 hoặc nhiều phương án

□ Các chính sách, quy trình, hướng dẫn chuyên môn

□ Tuân thủ quy trình thực hành chuẩn

□ Văn hóa tổ chức

□ Làm việc nhóm

47

5. Yếu tố bên ngoàiChọn 1 hoặc nhiều phương án

□ Môi trường tự nhiên

□ Sản phẩm, công nghệ và cơ sở hạ tầng

□ Quy trình, hệ thống dịch vụ

48

6. Khác

□ Các yếu tố không đề cập trong các mục từ 1 đến 5

49

V. Hành động khắc phục sự cốMô tả hành động xử lý sự cố

50

VI. Đề xuất khuyến cáo phòng ngừa sự cốGhi đề xuất khuyến cáo phòng ngừa

51

B. Dành cho cấp quản lýPhần phân tích dành cho cấp quản lý

52

I. Đánh giá của Trưởng nhóm chuyên giaMô tả kết quả phát hiện được (không lặp lại các mô tả sự cố)

53

Đã thảo luận đưa khuyến cáo/hướng xử lý với người báo cáo

Có

Không

Không ghi nhận

54

Phù hợp với các khuyến cáo chính thức được ban hành (Ghi cụ thể khuyến cáo):

Có

Không

Không ghi nhận

55

II. Đánh giá mức độ tổn thương Trên người bệnh

1. Chưa xảy ra (NC0)

2. Tổn thương nhẹ (NC1)

3. Tổn thương trung bình (NC2)

4. Tổn thương nặng (NC3)

56

II. Đánh giá mức độ tổn thương Trên tổ chức

Tổn hại tài sản

Tăng nguồn lực phục vụ cho người bệnh

Quan tâm của truyền thông

Khiếu nại của người bệnh

Tổn hại danh tiếng

Can thiệp của pháp luật

Khác

57

Đánh giá tính hữu ích của thông tin cung cấpLàm căn cứ để khen thưởng theo quyết định về khuyến khích báo cáo sự cố y khoa tự nguyện

58

HỌ TÊN VÀ CHỨC DANH CỦA TRƯỞNG NHÓM PHÂN TÍCH SỰ CỐ Y KHOA

59

NGÀY GIỜ

Ngày

Giờ

Phút