2. Divulgacion de informacion: Entiendo que Columbus Children's Healthcare puede proporcionar,a partirde mi (o firmando ennombre del paciente, el registro médico) la informacion solicitada o extractos, al médico remitente, si corresponde, y a cualquier compania de seguros o tercero. pagador, con el fin de obtener el pago de la cuenta de la clinica, o cualquier médico por los servicios prestados al paciente. La clinica puede divulgar mi (o si estoy firmando en nombre del paciente, la informaciön del pacaente) de mi registro médico, incluida informacion médica, demogråfica y de seguro, a cualquier médico u otro proveedor de atencion médica al que me remita.
3. Garantia de pago: Entiendo que soy financiemmente responsable de todos los cargos, ya sea
que estén cubiertos por mi seguro o no. Por y en consideracion de los servicios prestados al paciente anterior, acepto pagar en su totalidad cualquier monto adeudado por dichos servicio s, incluidas las pruebas de laboratorio de referencia realizadas fuera de la oficina.
4. Asignacion de beneficios de seguro: por la presente, asigno a Columbus Children's Healthcare, para los servicios prestados por Columbus Children's Healthcare y sus empleados u otras personas que trabajen bajo contrato o acuerdo con Columbus Children's Healthcare, todas las coberturas u otros beneficios disponibles bajo cualquier programa del gobierno, cualquier poliza de seguro o plan y cualquier otro programa de beneficios, y yo ordeno que todos los beneficios se paguen directamente a Columbus Children's Healthcare. Acepto que Columbus Children's Healthcare reciba directamente pagos de beneficios y descargue al asegurador o programa de
beneficios en la medida de dichos pagos. Cualquier saldo de crédito resultante del pago de beneficios u otras fuentes se puede aplicar a cualquier otra cuenta que yo o el que suscriba deba. Los beneficios asignados incluyen, pero no se limitan a, todos los beneficios para todos los seguros médicos y de hospitalizaciön, seguro de accidentes, discapacidad o seguro por pérdida de tiempo, Medicare, Medicaid y CHAMPUS, beneficios pagaderos por sistemas de entrega alternativos como HMO y PPO. o que surjan de reclamos de compensaciön laboral o enfermedad de ocupacion; y los ingresos a los que tengo derecho, o mi patrimonio tiene derecho debido a cualquier juicio, acuerdo u otro reclamo o causa de accion danos y perjuicios contra cualquier persona u organiznciån si me lastimé o me lastimé. Esta asignacién no puede ser revocada en cuanto a los servicios prestados durante esta visita clinica o curso de diagnostico y tratamiento.
5. Revocacion: Mi consentimiento para la atencion de rutina serå continuo y seguirås siendo vålido a menos y hasta que lo revoque, lo que puedo hacer en cualquier momento, verbalmente o por escrito.
6. Acuerdo financiero: Acepto pagar de forma råpida y completatodos los cargos por los servicios y suministros proporcionados por la clinica, los médicos y otras personas que brindan servicios de acuerdo con sus tarifas y términos regulares. Por la presente, obligo personalmente al paciente, y también personalmente a mi mismo si firmo como paciente, el conyuge del paciente, el padre de un paciente menor o el tutor legal de un paciente, para el pago de todos estos cargos a las tarifas regulares para en la medida en que no esté cubierto por el seguro, y acepte pagarlos cargos que, por cualquier motivo, no sean pagados de inmediato por el seguro. Entiendo que es mi responsqbilidad obtener las aprobaciones previas requeridaspor una aseguradora y tomar todas las otras medidas para calificar para la cobertura del seguro; Determinaré si mi aseguradora requiere certificacion previa antes de recibir los servicios de la clinica. Ninguna extension o indulgencia, ningün intento de obtener el pago del seguro u otras fuentes, y ninguna demora o falta de diligencia en el cobro de dichos cargos eximirå o liberarå las obligaciones financieras personales a continuacion.
7. Autorizacion de comunicaciones: Doy mi consentimiento para ser contactado por correo ordinario, por correo electeonico o por teléfono (incluido un nümero de teléfono celular / inalåmbrico) con respecto a cualquier asunto a mi (s) cuenta (s), Columbus Children's Healthcare o cualquier entidad a la que Columbus Childrents Healthcare asigna mis cuentas. Esto incluye el contacto para fines de programacion, telemercadeo, cobro de deudas u otros fines. Doy mi consentimiento para que Columbus Children's Healthcare use tecnologia, incluida tecnologia automatizada, como marcacion automåtica o mensajes pregrabados, para contactarme a la direccion, direccion de correo electrönico o nümero de teléfono, incluido cualquier nümero de teléfono celular / inalåmbrico, tengo proporcionado, o cualquier informacion de contacto actualizada o adicional que proporcione en un momentoposterior. Estoy de acuerdo, sujeto a la ley estatal o federal, a pagar todos los costos, honorarios razonables de abogados, gastos, cargos morosos e intereses en caso de que Columbus Children's Healthcare tenga que tomar medidas para cobrar 10 mismo debido a mi faltade pago total. Este consentimiento se aplicaa todos los proveedores y agentes de atencion médica cubiertos por este acuerdo.
Si interrumpo el uso de cualquier numero de teléfono celular proporcionado, notificaré de inmediato a Columbus Children's Healthcare y por este medio indemnizaré a Columbus Children's y sus agentes y contratistas independientes de cualquier gasto u otra pérdida que surja de cualquier falta de notificacion.
8. Reconocimiento dela Notificacion de pråcticas de privacidad: Recibi la Notificacion de pråcticas deprivacida d de Columbus Children's Healthcare: